保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术论文.docVIP

　　保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术论文 【摘要】 探讨保留脊椎后柱结构，有限椎板切除，腰椎管扩大减压术治疗腰椎管狭窄及中央型椎间盘突出的可行性。［方法］采用保留棘突韧带复合体等后柱结构的手术方法治疗腰椎管狭窄及中央型腰椎间盘突出症50例。［结果］经2~5年的临床随访，临床效果满意，未发现有继发性腰椎滑脱。［结论］保留脊椎后柱结构，有限椎板切除，腰椎管扩大减压术治疗腰椎管狭窄症及中央型椎间盘突出症，方法简单.freelm。狭窄部位主要位于L3、46例，L4、514例，L5S1 7例，两个间隙同时狭窄的3例，伴有腰椎假性滑脱6例 。获得性腰椎管狭窄患者年龄较大，病史较长，症状反复，呈进行性加重，30例患者均有间歇性踱行，单侧或双侧下肢麻木，其中9例患者有下肢畏冷感，直腿抬高试验阳性率较低，仅2例。Frankel分级均为D级。中央型腰椎间盘突出症患者20例，其中L4、512例，L5S1 8例。20例患者均伴有腰痛、腰部活动受限，伴有下肢的放射痛，伴有运动、感觉的减退及反射的减弱或消失，直腿抬高试验均呈阳性。Frankel分级均为D级。 12手术方法 采用硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空以减少出血，以病变椎间隙为中心，后正中切口，从症状重的一侧切开腰背筋膜，保护棘上韧带、棘间韧带，骨膜下剥离该侧骶棘肌并牵向外侧，暴露病变间隙及上、下各一节段椎板、小关节，以病变椎节段为中心，自棘突根部切断，将棘突韧带复合体连同对侧骶棘肌自对侧椎板骨膜下剥离并一起推向对侧，上下两个单齿拉钩拉开，显露病变间隙，此后，扩大椎板间隙，分别部分切除上、下椎板的边缘部分，行潜式减压以扩大椎管，对小关节内聚增生的，酌情切除内侧小关节1／3～1／4。以扩大侧隐窝，松解神经根，有椎间盘突出的从症状重的一侧摘除退变的椎间盘组织即可，如果探查对侧椎间盘突出仍然很高，再从对侧摘除退变的髓核组织，髓核组织摘除彻底，椎板减压充分，侧隐窝扩大，神经根压迫被解除即认为达到了手术目的。仔细止血冲洗后，椎间隙注入庆大霉素一支，硬膜及神经根表面喷洒防止粘连的蛋白胶，去除单齿拉钩后棘突韧带复合体即自动回位，伤口内放置一14号导尿管做负压引流用，将切开侧腰背筋膜与棘上韧带用可吸收线连续缝合，皮下也用可吸收线连续缝合，皮肤用可吸收线做真皮下连续美容缝合。 13术后处理 术后常规使用抗生素预防感染，及减轻神经根水肿等药物治疗。负压引流管根据引流量的多少在24～48 h内拔除。拔除引流管后患者在床上进行抬高双侧下肢的功能锻炼，防止术后神经根粘连。患者术后3 d左右在腰围保护下下地进行功能锻炼。定期复查神经功能的变化及拍X线片，有条件者复查CT、MRI。 2结果 术后全部病例经2～5年的临床随访，其中优35例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活。良11例，术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作。46例患者Frankel分级均为E级。可4例，术前症状、体征大部消失，但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感，不能从事重体力劳动。4例患者Frankel分级仍为D级。X线拍片复查，未发现继发性腰椎滑脱，原有退变性滑脱的6例患者，X线拍片复查，未发现滑脱加重。棘突愈合良好。 3典型病例 患者，男，57岁，因双下肢麻木、无力5年入院。入院查体：双侧小腿痛觉均减退，有麻木感，行走仅100 m症状明显加重则无法继续行走，呈典型性间歇性跛行，足伸母、伸趾肌力Ⅳ级，双侧跟腱反射消失，腰椎CT和MRI均显示，L3～5椎管狭窄，入院明确诊断为腰椎管狭窄症，术前Frankel分级为D组。入院后在硬膜外麻醉下行保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术，行L3、4、L4、5椎板扩大减压，扩大双侧侧隐窝及神经根出孔，术中探查见无明显椎间盘突出，因此未摘取椎间盘组织。术后1年随访时患者术前症状均消失，双小腿肌力、感觉及跟腱反射均恢复正常，复查X线显示，棘突骨折已愈合，腰椎无继发性滑脱，Frankel分级为E级（图1~5）。图1a术前正位X线片图1b术前侧位X线片图2a术前MRI显示L4、5椎管狭窄图2b术前MRI显示L3、4椎管狭窄图3a术前CT显示L4、5椎管狭窄图3b术前CT显示L3、4椎管狭窄图4a术后正位X线片图4b术后侧位显示切断的棘突图5a术后1年正位X线片显示棘突骨折已愈合图5b术后1年侧位X线片显示棘突骨折已愈合 4讨论 根据Denis的脊柱三柱稳定理论，脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中均占有重要的地位，后部结构对于维持腰椎的稳定有着不容忽视的作用，一旦被破坏，即有椎体发生倾斜，导致失稳的可能性。以腰椎的前屈为例，当腰椎在生理情况下前屈至最大程度时，小关节的关节囊和黄韧带、棘间韧带、棘上韧带以及后纵韧带均受到牵引，从而使屈曲活动受限。而一旦后部结构被破坏，则可能导致腰