陈亚红心衰合并呼衰的处理天津10.7.9-培训课件.pptVIP

无创正压通气治疗AHF 改善心脏工作环境 氧合及通气改善 降低心脏前负荷 降低心脏后负荷 为吗啡、安定等药物的使用保驾 多中心、前瞻性、开放、随机对照研究 分组：共有1069例患者入选 标准氧疗组：高浓度吸氧，尽快保证SpO292% CPAP组：5~15cmH2O BiPAP组:IPAP8~20cmH2O, EPAP 4-10cmH2O 主要研究终点 标准氧疗组和无创通气组初始治疗后7天内死亡率 CPAP和BiPAP组7天内死亡率和气管插管率 结果 标准氧疗和无创通气组相比，7天内死亡率无统计学差异（9.8% vs. 9.5%, P=0.87） CPAP和BiPAP两组间7天内死亡率和气管插管率无统计学差异(11.7% vs. 11.1%, P=0.81) 结果 与标准氧疗组相比，无创通气组患者1h后呼吸困难症状、心率、酸中毒、CO2潴留均明显改善 CPAP可使气管插管率下降22% ，死亡率下降13% Critical Care 2006,10(2):R69 文献 与标准药物治疗组相比，CPAP可明显降低急性左心衰病死率和气管插管率 死亡率 气管插管率 与标准药物治疗组相比，BiPAP有降低病死率趋势（P=0.11） ，但可降低气管插管率 死亡率 气管插管率 CPAP与BiPAP相比，对急性左心衰病死率和气管插管率的影响，无统计学差异 死亡率 气管插管率 Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 无创机械通气的利弊 能说话、进食、咳嗽 减少左室负荷 改善氧合 减少症状 改善CO2潴留 缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗 减少呼吸机相关肺炎 减少气管插管率 面部受压、皮肤压伤 面罩漏气 腹胀、误吸 不利于呼吸道分泌物排出 利 弊 无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证 明显血容量不足或伴有休克 神志障碍/不能合作 气道分泌物多或自主排痰障碍 严重上消化道出血 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎 无创正压通气治疗AHF指证：应用时机 无禁忌证 尽早应用 较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳 对伴有CO2潴留者应不失时机 NPPV模式的选择—CPAP/BiPAP 两者无疗效、安全性的差异 推荐CPAP为一线选择 装配简单、便宜，易于操作 对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP 改善通气 Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195. 无创通气参数设置 结合文献的报道: CPAP 的压力范围应在 5~12.5cm H2O之间 最佳治疗水平是 10 cm H2O 可以从 5cm H2O 左右开始，结合患者的一般情况和血气指标逐渐增加，每 5～ 10 min 调整 1 次，每次 2 cmH2O 如选择应用 BiPAP IPAP 从 8 cm H2O、 EPAP 从 3 cmH2O的水平起始通气 根据患者的一般情况和血气指标逐渐增加，每 5～10 min 调整 1 次，每次 2 cmH2O，允许患者合并有高碳酸血症，不要急于将 PaCO2 降到正常范围，虽然文献有报道 IPAP 最高达20 cmH2O，但是不建议过高水平，至于 EPAP 应小于 12.5 cmH2O 无创正压通气治疗AHF的其他操作技术 呼吸机选择 ICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机 鼻/面罩 虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩 地点、人员配备 ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后 温化湿化装置 良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好 无创正压通气与有创正压通气的切换 无创通气可试用和早期应用 短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气 氧合/通气状态 血流动力学状态 意识状态 有创机械通气治疗AHF 无创通气禁忌患者 通气效果确切 气道保护 可选择早期拔管，以NPPV序贯撤机 脱机相关的影响因素 原因 内容 呼吸 基础肺功能、呼吸功增加、气道痉挛、喉头水肿、痰液潴留等 循环 基础心脏疾病、静脉回流增加、心室顺应性、后负荷增加等 神经肌肉 中枢驱动不足、周围神经病变、镇静药物等 神经精神 躁动、谵妄、焦虑、抑郁等 营养代谢 营养状况差、贫血、电解质紊乱、高血糖等 针对CVD的药物对COPD的影响 他汀类药物（抗炎、抗氧化、抑制肺气肿的形成、减少AECOPD死亡率） ACEI/ARB类药物（降低肺动脉高压、减少肺过度充气、抗炎） 针对COPD的药物对CVD的影响 吸入激素 LABA LAMA 药物治疗之间的相互影响 小 结 COPD合并心血管疾病的发病率和死亡率增加 无创正压通气应为AHF合并呼衰的一线治疗手段 C