肺动脉栓塞的药物治疗-胡大一-培训课件.pptVIP

抗凝治疗主要应用于： 不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。 肺栓塞溶栓后 。 抗凝治疗的禁忌证包括： 血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。 但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。 溶栓治疗后肝素的应用及剂量： 对于大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持续静点。 给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.5~2.5倍，相当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围。静脉使用普通肝素后4~6小时测第一次APTT。 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人。 几种特殊PE的抗凝治疗： 术后病人： 大手术后12~24小时内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟。 妊娠病人： 妊娠可以使用肝素，它不通过胎盘，对胎儿无危险。但妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量，根据APTT或抗Xa因子活性调整剂量。 癌症病人： 癌症病人VTE复发率增加，需要长期抗凝治疗。有人认为对肿瘤病人VTE的二级预防，肝素较口服抗凝剂更有效。长期低分子肝素治疗适于转移性肿瘤病人，因为单独应用口服抗凝剂不能预防VTE复发。 口服抗凝剂—华法林： 口服抗凝剂目前常用华法林钠。应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2~3mg，根据INR调整剂量。 口服抗凝剂的应用： 负荷剂量并不比维持剂量能更快的使INR达到目标（2.0~3.0)，反而有害，因为与其它抗凝因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暂时性高凝状态。因此，华法林必须与肝素合并应用4-5天，至INR达治疗水平至少2天。 抗凝治疗的监测： INR达治疗水平前，每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后根据INR达稳定的情况每周一次或更少。长期治疗者，每4周监测一次。有效治疗应使INR达2.0~3.0。 抗凝时程： 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月治疗是合适的。 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，应进行6个月的长期抗凝治疗。 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(2年)。 抗凝治疗的副作用及处理： 口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有证据表明INR大于3.0时出血更常见。 对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素K（1mg~2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。 口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。 妊娠时的抗凝治疗： 妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。 总结—呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。 血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。 氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益。 总结—溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的。 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础。 有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。 溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。 总结—抗凝治疗 PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.5—2.5（抗Xa因子活性0.3－0.6IU）。 LMWH可用于有症状的非大块PE。 口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与肝素合用至少4-5天，至INR达治疗水平（2.0－3.0）2天后停用肝素。 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 肺栓塞的药物治疗 北京大学人民医院心内科 胡大一 郭丹杰 肺动脉栓塞pulmonary embolism (PE) 定义：为内源性或外