常见症状问诊水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀-培训课件.pptVIP

相关护理诊断 1.活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。 2.气体交换障碍 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 3.低效性呼吸形态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。 症状评估之六 咳嗽与咳痰 Cough and expectoration 概 念 咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。 咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。 发生机制 1．咳嗽 咳嗽： 呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽，同时呼吸道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。 发生机制 咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。 当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性 ，腺体分泌物 ，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。 病 因 呼吸系统疾病 胸膜疾病 循环系统疾病 神经、精神因素 临床表现 干咳无痰或少痰为干咳，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等； 咳嗽伴有痰液为湿咳，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等 1.咳嗽的性质： 2.咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿； 于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭； 骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物； 长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。 临床表现 3.咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变； 金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管； 咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。 临床表现 4.痰的性状和量 性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等 成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。 一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰； 肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰； 痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症； 痰量多时可达数百毫升，静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。 临床表现 护理评估要点 1.咳嗽的性质、时间与节律、音色及其与体位、睡眠的关系。 2.痰液性状、痰量、颜色、气味，能否有效咳出。 3.有无咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素。 4.咳嗽与咳痰的严重程度及对病人的影响程度 5.诊疗、护理经过。 相关护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关。 2.营养不良：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关。 3.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关。 4.潜在并发症：自发性气胸。 症状评估之七 咯 血 hemoptysis   概 念 是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。 提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中阁前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。 病因与发病机制 呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。 支气管疾病 肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。 心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病： 血液病 急性传染病 风湿性疾病更等。 临床表现 咯血量有很大差异 少量咯血：每日咯血量在100ml以内,仅表现为痰中带血。 中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。 大量咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。 临床表现-并发症 ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。 ②肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失； ③继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺