风湿病相关骨质疏松与双膦酸盐应用2014.10.29东莞-培训课件.pptVIP

主要内容 继发骨质疏松的常见结缔组织疾病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合征 皮肌炎 强直性脊柱炎 混合性结缔组织病 结缔组织病引发骨质疏松的因素 细胞因子 性激素水平 制动作用 应用糖皮质激素治疗 RA和SLE通过多个途径引起骨量的流失 结缔组织疾病导致骨密度下降 结缔组织病人骨形成标志物——血清骨钙素下降 强直性脊柱炎病人骨形成标志物 ——骨保护素(OPG)水平下降 类风湿性关节炎骨吸收标志物的升高 糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP) 1932年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1 1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响2 糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP) 1999年在Gardone Riviera举行的第一届国际GIOP会议才真正对GIOP有了一个总体的重视 GIOP是继发性骨松中的第一位原因，在所有原因所致的骨松中排第三位。 2006年10月在Napolis举行的第五届国际GIOP会议上，对GIOP的分子细胞机制，临床表现特征、危险及治疗做了一个全面的论述。 糖皮质激素所致骨质疏松的机理 早期造成骨形成减少的机制: 激素使RANKL活性增加; 补骨素（OPG）水平的下降（抑制RANKL的作用）; 破骨细胞凋亡减少，骨吸收明显增加； 晚期造成骨形成减少的机制: ① 通过对抗Wnt/β-catenin信号通路，保持糖原合成酶激酶β3（GSK-β3）处在活性状态，达到抑制成骨细胞分化。 ②通过活化CCAAT扩增结合蛋白家族核因子及激活过氧化物酶体活性增殖γ2（PPARγ2），减少骨髓间质细胞向成骨细胞转化而诱导骨髓间质细胞向脂肪细胞转化。 ③ 皮质激素抑制胰岛素样生长因子，从而抑制成熟成骨细胞功能，促进成骨细胞和骨细胞的凋亡。 糖皮质激素所致骨质疏松的机理 GIOP的骨骼内机制：抑制成骨细胞介导的骨形成 GIOP的骨骼内机制：促进破骨细胞介导的骨吸收 GIOP的骨骼内机制：对骨骼局部因子的调节 GIOP的骨骼外机制：对体内钙代谢的影响 GIOP的骨骼外机制：对体内激素的影响 糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失 主要内容 糖皮质激素治疗的常见并发症 糖皮质激素提高骨质疏松的发病率 糖皮质激素应用者BMD低于同龄和同性别人群的预计值（荟萃分析） 糖皮质激素治疗导致骨量流失 骨折发生率与糖皮质激素用量成正比 必须重视GIOP的防治 糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50% 糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍 然而： 接受糖皮质激素长期治疗的患者中只是部分接受了骨质疏松症的预防 同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏 中国GIOP诊治指南 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD 一般措施： 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒 基础药物治疗： 钙剂和维生素D联合使用 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素 美国风湿病学会(ACR)GIOP防治建议 治疗≥3个月 改善生活方式（禁烟、减少饮酒量） 适当负重体育运动 补充钙剂和维生素D 处方二膦酸盐（绝经前妇女慎用） 英国GIOP防治指南 日本骨和矿物质研究学会GIOP诊治流程 ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则 开始用激素治疗（强的松或相当与强的松剂量≥5md/d）并且预计疗程≥3月 1 改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒 2 参加负重锻炼 3 开始补钙 4 开始补充维生素D（活性或无活性形式） 5 在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女） ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则 长期接受激素治疗（强的松或相当与强的松剂量≥5md/d）的患者 1~4同前 5 如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗 6 测量腰椎和/或髋骨BMD BMD不正常者（T值＜1）应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药 BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD 主要内容 主要内容 另一方面就是结缔组织病的患者常需要接受糖皮质激素治疗，而糖皮质激素通过促进性激素合成和分泌增加、减少肾小管对钙的重吸收、提高血清PTH水平和敏感性，并直接作用于肠，令钙吸收