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急性脑梗死静脉溶栓流程 3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现3小时 3、年龄≥18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、不能控制的高血压：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10 9/L或其他情况 10、48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝剂者INR1.7或PT1.5 s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 13、血糖2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球） 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓） 1、轻型卒中（NIHSS评分＜4分）或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史 4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损3、年龄18岁1、年龄80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史 急性脑梗死ICU静脉溶栓流程 急诊分诊台通知神经内科医生 通知CT室准备急诊CT 神经内科医生赶到急诊室 初步判断脑卒中可能 评估溶栓时间窗 （10分钟内完成） 立即进行： NIHSS评分、溶栓的适应证及禁忌证评估 护理组开放静脉通路，记录生命体征，完成心电图及抽血送检 急诊完成血常规、血型、凝血象、肝肾功、电解质、血糖检查 如患者符合静脉溶栓条件，与家属初步沟通，签署溶栓治疗同意书 （20分钟内完成） 随患者到CT室完成急诊头颅CT平扫 及结果判断 （35分钟内完成） 追踪急诊实验室化验结果 再次确认患者是否存在溶栓禁忌证 通知上级医生 （45分钟内完成） 电话通知卒中溶栓小组做好溶栓前准备 护送患者到神内ICU病房 开始rtPA静脉溶栓 （60分钟内完成） 溶栓前准备工作： 测量生命体征 再次NIHSS评分 确认已签署溶栓同意书 准备好溶栓药物 溶栓24小时后： 复查头颅CT或MRI平扫；没有发现颅内出血，可以开始使用抗血小板药物或低分子肝素。 每天进行神经功能评估一次。 根据患者病情，择期转出ICU继续治疗。 开始溶栓： rtPA：使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。先将总剂量的10%于1分钟内静脉推注，再将剩余的90%药物静滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。 尿激酶：100万～150万IU溶于生理盐水100～200 ml静滴，30分钟内滴完。 输注结束后以生理盐水冲管。 24h内不使用抗凝及抗血小板药物。 如发现神经症状加重(如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等)，考虑出血并发症，则立刻停止溶栓药物输注，并立即复查头部CT、复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原，立即联系血库输血，请神经外科会诊。 溶栓后24小时内监测： 生命体征：q15min×2h，其后q30min×6h，其后q1h×16h。 NIHSS评分：q1h×6h，其后q3h×18h。