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第二十六号様式（第四条の八、第四条の十一の二関係）（Ａ４） 中間検査申請書 （第一面） 　特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の３第２項又は第７条の４第１項（これらの規定を同法第87条の２又は第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 指定確認検査機関　 特定非営利活動法人 都市づくり建築技術研究所 　理事長　小　埜　利　武　 様 平成　　年　　月　　日 申請者氏名 印 第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。 工事監理者氏名 印 【検査を申請する建築物等】 　　　□建築物　　　　　　　　　　□建築設備（昇降機）　　　　 　　　□建築設備（昇降機以外）　　□工作物（昇降機） 　　　□工作物（法第88条第１項） ※手数料欄 ※受付欄 ※検査の特例欄 ※検査欄 ※決裁欄 ※中間検査合格証欄 平成　 年　 月　 日 平成　 年　 月　 日 第 　　　　　　　　 号 第 　　　　　 　　　号 係員印 係員印 （第二面） 　建築主、設置者又は築造主等の概要 【1.建築主、設置者又は築造主】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【ホ.電話番号】 【2.代理者】 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【3.設計者】 （代表となる設計者） 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.作成した設計図書】 （その他の設計者） 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.作成した設計図書】 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.作成した設計図書】 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.作成した設計図書】 【4.工事監理者】 （代表となる工事監理者） 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.工事と照合した設計図書】 （その他の工事監理者） 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【ニ.郵便番号】 【ホ.所在地】 【へ.電話番号】 【ト.工事と照合した設計図書】 【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第