手的运动与稳定重点讲义.ppt

II型指间关节侧副韧带损伤，为完全断裂，断端多不整齐，呈马尾状，结构上多有缺损、变形，常合并关节囊、掌板损伤，加之指间关节的侧副韧带特别薄，直接缝合修复难以维持韧带的紧张度，不能从根本上恢复韧带的生物力学性能，所以选择侧副韧带重建术。早期行韧带重建术，由于恢复了指间关节的解剖结构，去除了关节内的嵌入物，可避免关节软骨面受挤压后变性坏死，在临床上掌长肌腱是较常用的肌腱移植材料。 III型近侧指间关节侧副韧带损伤伴有起止点撕脱骨折，韧带的连续性较好，将骨片复位修复后，韧带间的愈合变为骨—骨愈合，疗效可靠，所以此型首选韧带修复术或止点重建。 对于时间超过1个月已发展成陈旧性损伤的IV型近指间关节侧副韧带损伤，韧带重建手术治疗效果明显优于韧带修复术，瘢痕重叠缝合的方法不能重建正常的韧带解剖结构，疗效不可靠，往往也需行侧副韧带重建术作为补救治疗。 侧副韧带重建术 臂丛阻滞麻醉下，患指侧方Ｓ形切口，在侧副韧带起止点处由掌侧向背侧各钻一横行的骨性隧道，在前臂切取1／4～1／3宽的掌长肌腱6～8cm，将切取的肌腱穿过骨孔后在关节水平“8”字形交叉，适当调整张力，用5／0肌腱线缝合肌腱，关闭伤口。术后将患指与邻指用敷料和胶布固定在一起，1周后开始进行掌指关节和远指间关节主、被动活动，5～6周后解除患指与邻指的固定，单独进行功能锻炼。 指浅屈肌腱束修复侧副韧带 臂丛麻醉，患肢上止血带，手指伤侧从中节指起向掌指关节处纵Ｓ型切口。显露指浅屈肌腱在指侧方的止点。然后用细克氏针在侧副韧带起点处钻两个相距2～3㎜骨孔。用小骨刀在两孔之间开一个浅槽。此时伸直位量好所需肌腱束长度，从指浅屈肌腱分叉处或更近处切取1/4～1/3宽度指浅屈肌腱束。注意保留浅腱止点附着部。将此肌腱束牵出侧面。纲丝弯成“Ｕ”型从两骨孔穿过，肌腱束从钢丝下穿过，嵌在骨槽中，折返到浅腱止 点处，保持合适张力。用5/0～7/0无创线缝合于浅腱止点处，肌腱束折返时编织成#字型，用8/0针线缝合肌腱束于侧副韧带上，并缝合副韧带断端，健侧穿出钢丝用纽扣固定于皮外，并适当加压。用8/0线缝合腱纤维鞘6～8针，冲洗伤口，缝合皮肤。术后伸直位夹板固定4～6周后取钢丝。术后2周开始主动屈伸远指关节。 可吸收带线骨锚修复撕脱组织的止点 指间关节侧副韧带自远端损伤，予带线骨锚打人中节指骨基底部。 带线骨锚已打人中节指骨基底部 带线骨锚缝合重建侧副韧带止点 * 指浅屈肌腱——FDS 指深屈肌腱——FDP 掌指关节——MP 近端指间关节——PIP 远端指间关节——DIP 腱鞘与滑车 腱鞘结构示意图 屈肌腱鞘为纤维骨性通道，内衬滑膜，保护、润滑、滋养肌腱。 腱鞘内：肌腱的血运来自腱纽。 滑车（5个环状滑车、4个交叉滑车）是腱鞘的增厚部位。 A2和A4的作用最重要，A2尤为明显。 A1、A3、A5覆盖关节。 掌板为横向纤维，指深屈肌腱附着并屈曲近端指间关节。 指屈肌腱Ⅱ区为手部肌腱解剖学上最复杂的区域，其中Ⅱc亚区又为Ⅱ区的各亚区中结构、功能尤为特殊也最为复杂的区域。Ⅱc亚区的指屈肌腱损伤治疗是手部指屈肌腱处理中的难中之难。 A2滑车正好在掌指关节远侧，位于手指屈曲过程中肌腱发挥最大功效的效置，为整个指屈肌腱发挥功能中最为关键的解剖学区域。 A2滑车及其覆盖的指屈肌腱段有如下特点： 1. A2滑车为手部最为坚韧、长度最长的滑车，覆盖Ⅱc亚区； 2. A2滑车位于指屈肌腱屈曲手指功效最大的掌指关节远侧长度为近节指的2/3，对指屈肌腱正常功能发挥有重要作用； 3. A2滑车覆盖的FDS腱包绕在FDP腱周，此区域区内FDS腱和FDP腱滑动方向总是交叉成角，而不象在其它区域内相互平行滑动； 4. A2滑车所围成的鞘管中点处最为狭小，在A2滑车区域内，FDP腱滑动轨迹是由FDS腱及其腱分叉所调节的，FDS腱在FDP腱周构成鞘管结构，FDS腱的位置、滑动和形态变化直接影响FDP腱的功能，因此，FDS腱在形态和功能上充当着FDP腱的第二腱鞘。 腱鞘损伤后如A2及A4滑车尚存在，屈指功能基本能保证。此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即能重建。 重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能围绕到两侧相通。手外科器械中滑车钳，其钳子头呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧缝合，缝合处转到背侧伸腱上面。 取掌长肌腱腹背侧纵行劈开，利用一半重建滑车 。 手外科器械中的滑车钳 用特制的滑车钳在中节指偏远处做潜行分离，经指 伸肌腱浅面、指神经血管深层做一环行隧道，并将 移植肌腱导入隧道。肌腱的劈开粗糙面面向皮肤。 拉紧