小脑出血诊疗规范--培训课件.ppt

为了避开上述静脉窦，一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下“321”方法：①3条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部的水平连线）、基线（根据实际CT扫描的第1层线）。 ②2个平行：对于小脑半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基线， 3、穿刺时应注意颅内压的稳定，应避免颅压降的太低，引起再出血或其他部位出血。小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿，但经2～3次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除。 4、拔除血肿腔引流管：由于穿刺部位于枕部，应根据复查CT的情况及时拔除血肿腔引流管，并不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除引流管，但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除测脑室引流管，必要时进行腰穿，促进脑室通畅。 小结 根据小脑出血量的多少及部位选择治疗方法很重要，如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统及脑干功能，临床表现可能并不严重; 而如果血肿位于蚓部，靠近第四脑室，即使血肿不很大也较易于压迫并破入第四脑室，使第四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。根据患者小脑出血量的多少、是否破入脑室、是否有脑干受压等情况选择保守治疗、侧脑室引流术、小脑血肿微创穿刺术，能大大提高小脑出血的抢救成功率。 病例 患者王俊云，女性，67岁，主因突发意识不清半呕吐9小时，进行性加重5小时于2017—01—15 19:30入院。入院查体：浅昏迷状态，刺痛无睁眼，无自发言语，无遵嘱动作，刺痛四肢定位尚可，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查体不合作，口内见深咖啡色胃内容物，颈软，无抵抗，脊柱无明显畸形，四肢未见明显畸形，双下肢无水肿，四肢肌力未查及，温、痛觉查体不合作，肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT示：1、右侧小脑出血；2、左侧基底节、双侧丘脑及放射冠区多发腔隙性脑梗死；3、脑白质脱髓鞘改变；4、脑萎缩。入院后给予神经外科特级护理，禁食水，头部备皮，心电监测，重症监护，氧气吸入，完善相关化验室检查，告病危，静脉予止血、营养神经、降颅压、清除氧自由基、抗生素、抑酸、祛痰、能量等各项对症治疗，向上级医师汇报病情，向患者家属病情，急诊行颅骨钻孔血肿穿刺引流术+脑室穿刺引流术。 术前CT 术后复查CT 术后3天复查CT 2017-01-17查房，患者术后第2天，患者昨日24小时入量：3770ml，24小时出量：4348ml。昨日患者痰液量多，多次翻身拍背吸痰护理后好转。查体：T 37.6C P 121次/分 R 19次/分?BP 166/106mmhg SPO2 98%，昏睡状态，刺痛可睁眼，强烈言语刺激可睁眼，可回答简单问题，言语感含糊不清，查体不合作，刺痛四肢定位尚可，头颅五官无畸形，右侧枕部穿刺处敷料清洁干燥包扎完好，未见渗出，术区引流管通畅，引流瓶内见约48ml淡红色血性引流液，右侧额部术区敷料清洁干燥，包扎完好，未见明显渗出，术区引流管通畅，引流瓶见约20ml淡红色血性引流液，引流管内引流液搏动良好，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查体不合作，口内见深咖啡色胃内容物，颈软，无抵抗，脊柱无明显畸形，四肢未见明显畸形，双下肢无水肿，四肢肌力未查及，温、痛觉查体不合作，肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。 谢谢！！！ 小脑出血诊疗规范 邯郸市第一医院东区脑外科 马洪欣 2016-1-18 小脑解剖和血供 小脑外形 上面：平坦，盖以小脑幕； 下面：中间部凹陷，容纳延脑。中间缩窄的部分称小脑蚓；两侧膨隆为小脑半球。 外形和分部 脑动脉两大体系 颈内动脉系：大脑前部＋部分间脑 　 椎基底动脉系： 　　大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑 小脑幕为界 顶枕沟为界（3/2) 供应小脑的动脉：①小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）； ②小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）； ③小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。 最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑