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孕期随访服务记录 随访日期 孕周 血压 胎心 浮肿 自觉症状 指导处理 随访人 产妇访视服务记录 随访日期 年 月 日 （产后 天） 年 月 日 （产后 天） 分娩情况 体温 血压 乳房 红肿 乳头裂 腹 部 正常 红肿 恶 露 色 气味 量 大便 小便 落实避孕措施 指导处理意见 随访人签名 新生儿访视服务记录 随访日期 年 月 日 （产后 天） 年 月 日 （产后 天） 体温 喂 养 母乳 混合 人工 吃 奶 好 差 面 色 红润 发青 口腔 光滑 破溃 鹅口疮 脐 部 干燥 潮湿 感染 皮肤 大便 小便 脐带脱落时间 处理 随访人签名 知情选择避孕节育措施服务记录 知情选择日期 了解避孕措施的方式 选择的避孕措施名称 提供避孕措施服务单位 知情选择避孕措施的意向书 通过学习避孕知识，我已了解了 这几种避孕方法。根据我已生育 个孩子的情况，并结合自己身体状况，我愿意选择 避孕方法。如果避孕失效，我会及时采取补救措施。 知情选择人签名： 年 月 日 更年期咨询服务记录 询 问 记 录 询问时间： 是否潮热？ 能否正常工作和生活？ 是否眩晕、头痛？ 是否紧张、激动、易怒、多疑、烦燥？ 是否月经量减少、紊乱？ 是否外阴瘙痒、分泌物减少？ 是否尿频、尿急、尿痛、尿禁？ 是否皮肤弹性下降？ 是否关节疼痛？ 是否上下楼梯或蹲起时关节痛？ 是否有点驼背？ 指 导 意 见 指导者签名：