筛窦解剖.docVIP

鼻显微外科是鼻科学领域近年来最重要的发展[1，2]。筛窦手术是鼻显微外科手术中最为复杂的手术，由于筛窦空间狭小、毗邻解剖关系复杂、气房气化变异大，如果不熟悉该区域的解剖，将会影响手术的顺利进行，甚至引起严重的并发症，如失明、大出血及脑脊液漏等[3，4]，已引起国内外学者的重视[5-8]。为适应鼻内窥镜手术的开展，近年国内外有较多的筛窦应用解剖研究报道。现将有关文献综述如下： 　　1 筛窦的位置 　　筛窦位于鼻腔外上方筛骨迷路内，由气化程度不同的含气小房构成，每侧有3-18个小的气房，气房的大小、排列及伸展范围极不规则，两侧极不对称。筛窦小房变异很大，但都有不同程度的发育。发育良好的筛窦，其气房可伸展入额窦底部、蝶窦上方或侧方、上颌窦后上方及额骨眶部等处，个别的还可通过鼻中隔到达对侧鼻腔或向上伸入鸡冠[9]。 　　2 筛窦的形态 　　刘清明[10]在100个颅骨上，通过筛骨的水平切面观察到：筛窦呈锥形，尖在前端，底在蝶窦前面。从整体看筛窦的形态为前窄后宽、上窄下宽的长立方体，前后径大于上下径、上下径大于横径。成人筛窦前后径为40-50mm，上下径为25-30mm。横径前后不同，后部宽20mm，前部宽不超过10mm[9]。筛顶壁为一前窄后宽的骨板，参与构成前颅底。筛顶板长平均为28.8mm,筛顶板前端、中部和后端平均宽分别为7.5mm、9.2mm和9.6mm。筛顶壁是一向后向倾斜的骨板，其向内倾斜11o，向后倾斜27o。筛顶壁厚度前后稍有差别，前部薄(0.8mm)，后部稍厚(0.9mm)[11]。依窦口的部位将筛窦分为前、中、后3组。 　　2.1 前组筛窦 　　前组筛窦空间狭小（前后径约15mm、上下径约17mm、横径约10mm），骨壁很薄（顶壁0.82mm，其它各壁在0.14-0.20mm之间）。根据前组筛窦开口位置，将其气房分为4组[8]：①额隐窝筛房，出现率为88.3%;②筛泡筛房，出现率为100%；③漏斗筛房，出现率为85.8%;④上颌窦筛房，出现率为3.3%。前组筛窦气化变异大，但位置不恒定，气房常侵入其邻近结构。以气房开口位置进行分组有其优点之处，因为气房位置可变异，但气房开口位置恒定，而且这种分组能反映气房的胚胎来源，这为鼻内窥镜手术时以气房开口寻找病变来源的原发筛房提供了理论根据。Van alyea[12]认为筛窦持续向四周扩展直到遇到坚硬骨质即停止或转向。Ritter[13]认为前组筛窦气化很好时，可超过筛骨界限向筛外侵及。根据前组筛窦是否向筛外侵及分为：①筛内型，局限天筛骨内；②筛外型，向筛骨外侵及，此型又以其向筛骨外侵及方式分为眶上型（向额骨眶上板侵及）、眶下型（向上颌骨眶下板侵及）和混和型（向眶上、眶下侵及）。吴建[4]在60具成人标本上观察结果，筛内型为70.8%,眶上型为17.5%，眶下型为7.9%，混合型4.2%。前组筛窦与额骨、上颌骨等坚硬密质骨邻近，较难侵入，因而以筛内型为多；但前组筛窦气化很好时可侵入额骨、上颌骨。 　　2.2 中组筛窦 　　中组筛窦常有1-7个，侵入筛泡内，筛泡向后扩展或后组筛窦向前扩展，使中、后组筛窦相互重叠。姜平侧得中组筛窦前后径为7.9mm,上下径为19.8mm，左右径为14.1mm。 　　2.3后组筛窦 　　后组筛窦含气房数4（2-7）个。各气房大小不一，以最后筛房最大。后组筛窦有66%侵入蝶骨体、8%侵入蝶骨小翼、2%越过中线达对侧蝶骨体、5%向后达蝶鞍前壁、38%向中鼻甲气化、4%向眶上板气化[16]。后组筛窦的前径为16.9mm、上下径为22.0mm、左右径前部为7.4mm、后部为12.8mm。后组筛窦具有6个壁，上、内壁及外侧壁分别将后组筛窦与颅腔、鼻腔、眶腔分隔；前壁、后壁及下壁分别将后组筛窦与前组筛窦、蝶窦、上颌窦分隔。上壁（0.93mm）比其它各壁（0.21mm左右）厚。李健[17]根据后组筛窦气化的后限将其分为4型：①管前壁，占34%；②半管型，占30%；③全管型，占31%；④蝶鞍型，占5%。根据后组筛窦侵入同侧蝶窦的程度将其分为三度：Ⅰ度为未侵入同侧蝶窦，占49%；Ⅱ度为部分侵入同侧蝶窦上方，占36%；Ⅲ度为侵入全部同侧蝶窦上方，占15%。 　　3 筛窦的定位 　　以前鼻棘为基点，测量前鼻棘至前组筛窦前壁上、下部的距离分别为51.6mm和42.4mm，至中组筛窦前壁上、下部的距离分别为54.3mm和46.2mm，至后组筛窦前壁上、下部的距离分别为60.6mm和53.9mm。以前鼻棘为基点，鼻腔底为定位下面，测得定位平面与前组筛窦前壁上、下部的夹角分别为60.2°和53.0°，与中组筛窦前壁上、下部的夹角分别为51.1o和44.0o，与后组筛窦前壁上、下部的夹角分别为44.4o和34.1o[15]。综上可见，随着筛窦各组由前向后延伸，各组与前鼻棘间距逐