结核病随访表.docVIP

姓名： 编号：□□□—□□□□ 表2.2结核病患者随访表 随访时间 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 症状： 0没有症状1咳嗽咳痰 2恶心厌食3腹胀腹痛 4呼吸困难5头痛头晕 6失眠 7咯血 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 体 征 体重 kg / / / BMI / / / 其 他 生 活 方 式 指 导 吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮 酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 营 养 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 环 境 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 1合理 2基本合理 3不合理 □ 心里调整 1紧张 2抑郁 3焦虑 4良好 □ 1紧张 2抑郁 3焦虑 4良好 □ 1紧张 2抑郁 3焦虑 4良好 □ 遵医行为 1良好 2一般 3查 □ 1良好 2一般 3查 □ 1良好 2一般 3查 □ 其他相关检查 用 药 情 况 化疗方案 用药 1每日 2间歇 □ 1每日 2间歇 □ 1每日 2间歇 □ 服药依从性 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 1依从 2不依从 □ 其他药物1 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 其他药物2 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 其他药物3 用法 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物不良 反应 1无 □ 2有________________ 1无 □ 2有________________ 1无 □ 2有________________ 转 诊 科 别 原 因 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 下次随访时间 随访医生签名