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第25章 肌 松 药 第1节 概 述 肌松药是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。 肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine） 是由植物中提取的天然生物碱，其后有许多应用于 临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。氯二甲毒箭（metocurine）、阿库氯铵（alecuronium）是半合成的肌松药。而潘库溴铵（pancuronium）、维库溴铵（vecuronium）、罗库溴铵（rocuronium）、瑞库溴铵（rapacuronium）、哌库溴铵（pipecuronium）、阿曲库铵（atracurium）、顺式阿曲库铵（cis-atracurium）、米库氯铵（mivacurium）、杜什氯铵（doxacurium）、加拉碘铵（gallamine）、法扎溴铵（fazadinium）、琥珀胆碱（suxamethonium）和氨酰胆碱（imbretil）等均是合成的肌松药。 上述肌松药中除琥珀胆碱和氨酰胆碱为去极化肌松药外其余均是非去极化肌松药。 　根据化学结构肌松药可分为甾类和苄异喹啉类及胆碱酯类和非胆碱酯类。氯筒箭毒碱（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵均属苄异喹啉类，维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵均属甾类。分子结构中含胆碱酯结构的有琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵等。 　根据肌松药的药效，肌松药可分成超短时效、短时效、中时效和长时效等4类，肌颤搐25％恢复时间短于8min钟的为超短时效肌松药如琥珀胆碱，在8～20min之间为短时效如米库氯铵和瑞库溴铵，在20～50min之间为中时效，如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵，超过50min的为长时效如潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵。 肌松药无论是去极化或是非去极化均是季铵化合物。肌松药分子中均含有荷正电的与乙酰胆碱分子相似且能与乙酰胆碱受体相结合的季铵基，多数肌松药含有两个季铵基，加拉碘铵有三个季铵基，琥珀胆碱实质上由两个乙酰胆碱分子组成的。肌松药在两个季铵基之间为一亲脂性桥式结构相联，不同桥式结构，对肌松药强度有重要影响。 　 肌松药在临床麻醉主要用于麻醉诱导时便于气管插管和全麻时减少肌张力提供良好的手术条件，在ICU病房也常用于消除病员对通气机抵抗而便于作机械通气，以及偶用于控制如破伤风及癫痫持续状态等疾病的肌痉挛和用于电休克治疗时防止肌肉强烈收缩产生的不良作用。肌松药促进了临床麻醉发展，减少了全麻药用量和降低吸入全麻药浓度，避免了深麻醉带来的不良影响。但是肌松药没有镇静和镇痛作用，因此不能取代镇痛药和镇静药，在全麻时应保持足够的麻醉深度，在ICU应用时要保证病员充分镇静。 第2节 肌松药药理学 由于肌松药荷正电的季铵基不仅能与选择地神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，而且还能与其它胆碱能受体结合如神经节的烟碱样受体和植物神经系统的毒蕈碱样受体，不过其间存在着量效关系。肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体具有高度亲和力其选择性相对较高， 一、对骨骼肌作用 肌松药作用于神经肌肉接头阻断神经肌肉兴奋正常传递产生肌松，由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈，当所有肌纤维的接头后膜受体被阻滞达75％以上时，肌颤搐的肌张力才出现减弱。接头后膜受体被阻滞95％左右时，肌颤搐才完全抑制。 研究不断增加肌松药量与其产生的肌松作用之间的关系即肌松药的量效曲线，对数剂量肌松药的量效曲线在肌松作用20％至80％范围内呈直线，因此可以非常容易地在此线上测定各有效剂量的肌松作用，以及可用ED70来比较不同肌松药的作用强度。许多作者主张用肌松药的ED95来评价肌松药的插管剂量，但是ED95量已超出量效曲线的直线部分。因此改用对数剂量的概率分析法，这使与任何肌松程度（从0％到100％）之间均呈直线关系，可以非常便利地用其决定每一肌松药在不同程度阻滞时的肌松药用量如ED20、ED50、ED75、ED95等等，并可以利用其斜率与直线的平衡关系比较肌松药之间的相关强度和其作用机制。如两直线的斜率不同和直线间缺乏平衡关系提示其间有不同的作用机制。事实上超过肌松药的ED80，其量在许多方面是根据数学方法推算的，应用其目的仅是提示为达到更深阻滞所需的药量。 临床上常以给药至产生最大的肌