眼底病讲课.docVIP

1 Vogt-Koyanagi-Hrarada(VKH)综合征的特征为双全葡萄膜炎、脑膜刺激症状和VKH综合征的治疗原则是通过早期和突击全身使用糖皮质激素疗法，以抑制急性眼内炎症，然后根据临床反应在3～6个月之间缓慢降低药物剂量。强的松初始的平均剂量为每日80～100mg。一般建议在3个月以上的时间内完成糖皮质激素逐渐减量的程序单纯使用糖皮质激素不能控制眼内炎症或患者不能耐受糖皮质激素的副作用时，可以考虑使用细胞毒/免疫抑制剂。环磷酰胺、苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤都可用来治疗VKH综合征和交感性眼炎环磷酰胺是一种有效的烷化剂，可以静脉注射或口服，剂量为每日1～2mg/kg。它的主要副作用包括脱发、贫血和无菌性膀胱炎。苯丁酸氮芥是一种缓慢发挥作用的氮芥类药物，初始口服剂量为每日0.1mg/kg，每3周调整剂量1次，直到最大剂量每日18mg。使用该药可引起不可逆转的无精子症和骨髓抑制。环磷酰胺和苯丁酸氮芥都具有引起继发性系统性恶性肿瘤的副作用。硫唑嘌呤是一种嘌呤合成抑制剂，可以分次口服，总剂量为每日1～2.5mg/kg。然而，使用该药物可迅速出现骨髓抑制和白细胞减少症；其他的副作用还包括胃肠道症状、脱发、口腔炎症和继发性感染[57]。为了替代这些细胞毒类药物，可以使用环孢霉素。环孢霉素是一种全身毒性相对较低的细胞生长抑制剂，特别是对骨髓的抑制作用较小。环孢霉素A(cyclosporine A) 当对糖皮质激素疗法出现抗性，或患者因长期应用不能耐受或出现威胁生命的副作用时，可以使用环孢霉素。一般初始的冲击剂量为每日10mg/kg；当炎症消退后，将剂量降低为每日3～5mg/kg。环孢霉素最常见的副作用是伴随血浆肌酐酸水平增高和肌酐酸清除率降低的肾脏毒性，随着环孢霉素剂量的递减，肾功能得到改善。视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion)多为老年人常见的急性致盲眼病之一。表现为突然发生单眼无痛性视力至眼前指数或眼前手动，甚至仅有光感或无光感。“一过性黑朦”瞳孔散大，直接对光反应消失，间接对光反应存在。视网膜分支动脉阻塞时，患眼突然出现区域性的眼前黑影遮蔽，视力受损的程度与视网膜分支动脉阻塞的部位和程度有关。视野改变 视网膜中央动脉阻塞者视野可完全丧失，或呈管状视野，或颞侧留有一小片岛状视野。视网膜分支动脉阻塞者视野可出现象限缺损或弓形暗点。眼底改变 视乳头色淡，边界模糊，视网膜动脉明显变细呈线状，管径不规则；静脉变细，血流停滞呈节段状，可在血管内来回移动视色淡，边界，视网膜动脉明显变细呈线状管径荧光眼底血管造影 由于视网膜中央动脉阻塞的血管的程度、部位和造影时间不同，(1)视网膜中央动脉阻塞：一般阻塞的视网膜中央动脉管腔无荧光灌注，而视盘来自睫状动脉的小分支可充盈，荧光素由视盘毛细血管进入视盘处的中央静脉形成逆行充盈，管腔内荧光素流变细，或呈节段状，荧光素不能进入小动脉末梢和毛细血管而形成无灌注区。(2)视网膜分支动脉阻塞：阻塞的动脉和相应的静脉充盈时间延迟，部分阻塞的血管壁有荧光素渗漏现象。【治疗】视网膜中央动脉主干阻塞在很短的时间内即可导致视网膜的坏死，造成视功能丧失，该病是眼科急重病之一，应争分夺秒地进行抢救，恢复视网膜的血液循环及其功能，尽可能挽救部分视力。治疗的原则为：扩张血管，降低眼压，改善微循环，营养视网膜。(一)急救扩血管处理一经确诊，立即应用扩血管药物。首先选用快速作用的药物，临床常用的扩张视网膜动脉血管的综合治疗方法有[6-8]：1．硝酸甘油(nitroglycerin) 可直接扩张视网膜小血管的平滑肌，使末梢血管扩张，外周阻力减小，舌下含化硝酸甘油片，每次0.3～0.6mg，每日2～3次。注意用药后少数患者可出现头痛、心跳加快。本药不可吞服。青光眼病人禁用。2．亚硝酸异戊酯(amyl nitrite) 作用机制与硝酸甘油相似。确诊后的患者，立即吸入亚硝酸异戊酯。用法是将亚硝酸异戊酯的小安瓿裹在手帕内拍破吸入。每次0.2mL，每隔1～2h再吸入1次，连续2～3次。注意事项同硝酸甘油。3．妥拉苏林(tolazoline) 为a1、a2阻滞剂，能使视网膜末梢血管扩张，有明显的缓解血管痉挛的作用。球后注射妥拉苏林1.25～25mg，每日1次。妥拉苏林25mg，每3～4h口服1次，或50mg加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日2次。注意用药后可出现直立性低血压，心动过速，上腹部疼痛。有冠状动脉病、胃溃疡者禁用。4．烟酸(nicotinic acid) 具有较强的周围血管扩张作用，口服后数分钟即见效，扩血管作用可维持30～60min。一般口服烟酸100mg，每日3次，饭后服用。200mg加入5％葡萄糖溶液内静脉输入，每日1次。注意用药后可出现皮肤潮红、恶心、轻度肝功能减退、视觉