诊所医务室卫生所校验申请书.docVIP

医疗机构校验申请书 （诊所、医务室、卫生所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 月 日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 诊疗科目： 床位数 牙科诊椅数 主要设备： 常用药品： 人员情况（姓名、执业范围、职称等） 备注: 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请 校验 提交 的文 件、 证件 上级主管 部门 意 见 年 月 日 （章） 市卫计委意见 年 月 日 核准校验事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： m2 建筑面积： m2 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 校准药品种类： 4