心血管系统临床药学工作案例分析-钱妍.pptVIP

心血管系统临床药学工作案例分析 心内科临床药师工作切入点 心内科的患者特点 患者特点——老年人 多 病种特点——合并症 多：肺部疾病、 内分泌、神经系统… 用药特点——联合用药 多 老年患者的药动学特点 药物的吸收 胃酸分泌减少、胃液的PH值升高 老年患者的药动学特点 药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强； 华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险； 老年患者的药动学特点 肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低； 肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长； 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。 老年患者的药动学特点 药物的排泄 肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒； 特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。 临床药师工作切入点 关注老年人的合理用药 老年人PK特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高。 对抗凝血药的敏感性增高。 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 。 对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。 老年人用药特点 老年人常用药物的特点 （1）抗菌药物 老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。 （2）肾上腺皮质激素类药物： 老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。 骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一， 使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D 。 （3）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消化道出血。 （4）利尿降压药： 利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。 老年人常用药品不良反应 老年人合理用药的基本原则 临床药师工作切入点 抗菌药物的合理使用 案例1 基本情况 患者男性，72岁， 因“发现血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。 既往史： 30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。 家族史： 家族中无同样疾病患者。 诊 断： 1、急性左心衰 2、高血压3级 极高危 3、肺部感染 药物治疗 强心利尿 地高辛 0.125mg po qd 呋塞米 20mg po qd 降压减慢心室率 依那普利 10mg po qd 美托洛尔 25mg po bid 抗感染治疗 头孢替安 2g iv.gtt q12h 万古霉素 0.2 iv.gtt q12h 第3天 患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。 分析原因 患者的用药教育 关注抗菌药物与食物的相互作用 服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收。 服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。 1、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第3、4代头孢菌素。 2、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”,原液做。推荐的浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。 3、给药后留驻观察0.5～1h，以防不测。 4、做好发生过敏性休克的急救准备。 5、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试。 临床药师工作切入点 药品不良反应的监护 药品是一把双刃剑 不良反应的现状 据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率 10～20