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住院病历质量评价用表 科室： 病案号： 上级医师：○正高： ○副高： ○主治： 住院 医师： 住院病历质量评价用表 说明 1. 《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评 价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90 ≥乙级病 历＞80，丙级病历≤80分。 3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项 者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。 4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本 项目的标准分值（单项否决除外）。 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接 扣分。 一、病案首页（5分） 要求 各项目填写完整、正确、规范 扣分标准： 1.某项未填写 2.填写不规范 3.填写错误 扣分分值：0.5/项 病案首页质控要点 1.概念 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作 的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、 最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及 病案检索等的原始资料和信息来源 2.病案首页的作用 • 医疗统计：最基础的数据来源 • 医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨等 •临床教学：医疗、护理等专业实习与教学 •临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等 • 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分 级授权、人力资源…… • 医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… •法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法 律证据 •DRGs的应用：正在逐步推进 •检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者） 3. 如何实现病案首页的作用 首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员 4.病案首页质控内容 患者基本情况、疾病诊断、手术操作、统计指标、专科表格、其他 5.首页质控方法 ①患者基本情况： 要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。 方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否 再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。 重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 流程责任： 住院处：检索—核对—派发住院号 管床医生：核对—确认 病案人员：审核—督导—修正 ②疾病诊断： 要求：疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称 ③出院诊断 要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果） 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验 检查报告等。 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 选择依据： a.患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾 病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的 疾病） b.主要诊断与主要手术操作相对应。 c.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 d.产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。 ④统计指标 a.入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核（重点：有或无的填写） b.病理诊断与编码： 包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片 病理结果和手术切除部位的病理结果。 病理号应填写在首页相应栏内。 根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录 和病理报告相一致。 重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单 等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。 ⑤手术操作 总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 a.质控要点： 填写范围：外科手术 （阑尾切除术）