李东明低钾血症临诊应对--培训课件.pptVIP

* 钾摄入过少 禁食或厌食：禁食或厌食超过1周； 偏食：仅食用面包或汽水等； 营养不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短肠综合症等； * 钾排除过多—非肾脏 经胃肠道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻； 经皮肤失钾：大汗，烧伤； 其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等 * 钾排除过多—肾脏 使用排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、乙酰唑胺和依他尼酸； 渗透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸盐等； 肾脏疾病：代谢性碱中毒、急性肾衰竭多尿期、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Bartter综合征、Gitelman综合征、Fanconi综合症等 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、库欣综合征、先天性肾上腺增生症等 * 钾排除过多—肾脏 某些药物促进钾排泄：大量青霉素、两性霉素、庆大霉素；一些具有盐皮质类固醇作用的药物如甘草、生胃酮等； 镁缺乏； 棉酚中毒； * 钾向细胞内转移 酸碱平衡紊乱：代谢性碱中毒 激素异常：胰岛素治疗；急性应激状态时儿茶酚胺分泌增多; 周期性麻痹：家族性低钾性周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪、Graves病； 棉籽油、钡中毒 反复输入冷存洗涤过的红细胞。 * 临床表现 主要累及电兴奋组织：心脏、肌肉 临床表现取决于 ——缺钾的严重程度 ——缺钾发生的速度 * 临床表现——肌肉系统 骨骼肌：血钾3.0～3.5mmol/l，无症状； 血钾3.0mmol/l，肌无力； 血钾2.5mmol/l，肌麻痹； 血钾2.0mmol/l，横纹肌裂解症； 平滑肌：血钾3.0mmol/l，肠蠕动减弱，腹胀，便秘； 血钾2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性肠梗阻； * 临床表现——心血管系统 心电图改变：T波低平，U波，ST压低，QT延长； 心律失常：房室阻滞，阵发性心动过速，心室颤动，心脏骤停等； * 临床表现——其他系统 泌尿系统：肾小管浓缩功能受损：多尿。 中枢神经系统：倦怠、反应迟钝、嗜睡甚至神志不清。 内分泌系统：长期缺钾可使儿童生长受阻，伴低血钾的矮小症，血压不高者可能为儿童Bartter综合征，血压高者可能为儿童原发性ALD增多症。还可使糖耐量减低。 * 实验室检查 测定血钾、血清HCO3-，PH； 心电图：U波、T波低平、ST压低，QT延长，可出现各种心律失常； 测定24小时尿钾； 测定尿酸化功能； 测定血RAAS和皮质醇、儿茶酚胺等； * 低钾血症诊断思路 确定低血钾:典型症状+ECG+血清钾3.5mmol/l； 血钾的测定对诊断最为可靠。 确定低钾病因 1）确定是肾性还是肾外性：24小时尿钾测定 血K+ 3.7mmol/l，24小时尿K+ 30mmol/d 血K+ 3.5mmol/l，24小时尿K+ 25mmol/d 肾性失钾 血K+ 3.0mmol/l，24小时尿K+ 20mmol/d 2）检查动脉血气、酸碱平衡状态、24小时尿电解质，血激素水平如血浆醛固酮、肾素活性测定、皮质醇等。 * 低钾血症的病因诊断 病因诊断较为复杂，有赖于详细的病史采集、体检和必要的实验室检查。 需详细了解有关药物应用史，如利尿剂、泻药等；饮食情况；尿量和粪便情况； 有无引起低钾血症的相关疾病。 * 低钾血症鉴别诊断流程图 低血钾 测尿钾 小于20mmol/d 大于20mmol/d 测血清 HCO3- 低（代酸） 摄入不足、消化道、 皮肤排出增多 高（代碱） 肾小管酸中毒、Fanconi综合症、DKA 有高血压 皮质醇升高 皮质醇正常或低 Cushing综合症 高醛固酮，低肾素 高醛固酮、高肾素 继醛 无高血压 原醛 查肾素醛固酮 Bartter综合症、Gitelman综合症、 利尿剂、镁缺乏 醛固酮低 Liddle综合症、肾上腺酶缺陷 * 低钾血症诊断流程 低血钾伴高尿钾：经过询问病史可排除摄入减少、胃肠道丢失、细胞内转移后，检测24h尿钾增多，可认为患者存在肾性失钾； 确定肾性失钾后，可进一步血气分析，看是否合并酸碱中毒； 如果有酸中毒，首先考虑肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、Fanconi综合症； 如果有碱中毒，注意是否合并高血压 合并高血压时应考虑Cushing综合症、原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、Liddle综合征、肾上腺酶缺陷等； 血压正常或偏低时应考虑Bartter综合征或Gitelman综合征、利尿剂、镁缺乏； * 体格检查重点 体格检查的重点放在常见的低钾血