2010-药大-消化性溃疡—培训课件.ppt

* 肝性脑病的诱因 消化道出血 高蛋白饮食 低钾性碱中毒 低血容量与缺氧 感染 药物：安定、巴比妥类药物 其它：便秘、低血糖 临床表现：分四期 临床表现：分四期 分期 表现 神经系统 脑电图 I期 （前驱期） 轻度的性格改变和行为失常，应答准确 可出现扑翼样震颤 节律弥漫性减慢，波幅增高，θ节律（4-7次/秒） II期 （昏迷前期） 意识错乱，睡眠障碍，行为失常，定向力、理解力减退 扑翼样震颤存在，腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性 δ波（1-5次/秒） III期 （昏睡期） 昏睡，精神错乱，可唤醒，有幻觉 扑翼样震颤，肌张力增加，锥体束征阳性 三相波（预后不良） IV期 （昏迷期） 昏迷，不能唤醒 反射消失，肌张力降低 三相波消失 实验室和辅助检查 血氨 动脉血氨比静脉血氨更有意义 动态观察更有价值 脑电图 脑电诱发电位：躯体诱发电位（SEP）对亚临床HE价值较大 心理智能检测 神经影像学检查：排除其它神经系统疾病 实验室和辅助检查 心理智能检测：早期诊断 主要诊断依据 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 有肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 鉴别诊断 以精神症状为唯一表现：要想到肝性脑病 与其它引起昏迷的疾病鉴别 代谢性脑病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、休克 神经系统病变：脑血管意外、脑肿瘤、感染 中毒性脑病：酒精、药物 治疗 目的：治疗基础肝病，促进意识恢复 及早识别，纠正或去除病因 控制消化道出血，清除肠道积血 预防或纠正水、电解质、酸碱失衡 控制感染 慎用或禁用镇静药：异丙嗪、半量安定 循环毒素 氨 γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子 其它 氨中毒（ammonia intoxication）学说 食物蛋白质 肠道内氨（NH3） NH4+ 随粪便排出 吸收入血 肝脏 代谢清除 pH6 pH6 门静脉 产氨细菌 进入体循环 越过血-脑屏障 减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环----脑能量障碍 脑星形细胞----谷氨酰胺 脑功能损害 食物蛋白质 肠道内氨（NH3） NH4+ 随粪便排出 pH6 产氨细菌 进入体循环 越过血-脑屏障 减少氨的生成 限制或禁止蛋白质摄入 植物蛋白优于动物蛋白 抑制肠道产氨细菌 口服肠道不易吸收的抗生素：甲硝唑 微生态制剂 服用不产尿素酶的有益菌：乳酸杆菌、双歧杆菌 促进氨从肠道排泄 清洁肠道：消化道出血、便秘 灌肠：生理盐水+白醋 口服导泻剂 口服不吸收双糖：乳果糖 口服15-60ml/d：保持大便2-3次/日 灌肠 乳梨醇 循环毒素 氨 减少氨的生成 促进肠道内氨的排泄 促进血液内氨的清除 γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓 氟马西尼（flumazenil）：BZ受体拮抗剂 芳香族氨基酸与假神经递质 补充以支链氨基酸为主的混合氨基酸 学习重点 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 临床分期及各期特点 治疗原则 谢 谢 ！ * * * * * * * * * * * * * * * 特殊检查 肝活组织检查 经皮 经颈静脉、肝静脉 腹腔镜检查 特殊检查 门静脉测压 经颈静脉测定肝静脉楔入压及游离压 是评价降门脉压力药物疗效的金标准 腹腔积液检查 明确腹腔积液性质 血清-腹腔积液白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）：11g/L提示为肝硬化引起 诊断 病史 肝炎史、饮酒史、输血史 症状体征 门脉高压和肝功能障碍的表现 肝功能检查 影像学检查 完整的诊断 病因诊断 病理诊断 肝脏储备功能诊断 Child-Pugh分级 临床生化指标 分数 1 2 3 肝性脑病（级） 无 1-2 3-4 腹腔积液 无 轻度 中重度 血清总胆红素 （umol/L） 34 34-51 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间（INR） 1.3 1.3-1.5 1.5 或凝血酶原时间较正常延长（秒） 1-3 4-6 6 A级：≤6分；B级：7-9分；C级：≥10分 完整的诊断 病因诊断 病理诊断 肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级 判断预后：A级一年生存率95%，B级75-95%，C级50-80% 判断能否耐受手术 鉴别诊断 肝脾肿大 腹腔积液 了解腹水性质：细胞数、蛋白、SAAG 感染性：培养、结核 肿瘤：脱落细胞 并发症的鉴别诊断 食管胃静脉破裂出血：急诊胃镜检查 感染 肝肾综合征 原发性肝癌 肝肺综合征 肝性脑病 治疗 治疗原则 综合治疗 针对病因 忌用伤肝药物 晚期主要治疗并发症 治疗 一般治疗 休息 饮食：慢性消耗性疾病 中药 早期肝硬化的抗纤维化治疗 治疗----门脉高压 药物：普萘洛尔（心得安） 介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术