2015急性ST抬高型心肌梗死指南—培训课件.ppt

六、抗栓治疗 （一）抗血小板治疗 1.阿司匹林 2．P2Y12受体抑制剂 3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 （二）抗凝治疗 1.直接PCI患者 2. 静脉溶栓患者 3．溶栓后PCI患者 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者 5．预防血栓栓塞 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1.β受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/min）； （3）其他相对禁忌证： 2．硝酸酯类 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。 如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。 3．钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。 （二）其他治疗 1．ACEI和ARB ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A） 2．醛固酮受体拮抗剂 通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。 3．他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。 八、右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。 九、并发症及处理 （一）心力衰竭 （二）心原性休克 （三）机械性并发症 （四）心律失常 1．室性心律失常 2．房颤 3．AVB 十、出院前评估 冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。 十一、二级预防与康复 STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。 （一）二级预防 1．非药物干预 STEMI患者应永久戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200 mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量，在6～12个月内使体质量降低5%～10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下。注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。 2．药物治疗 谢 谢! AHA美国心脏协会、ESC欧洲心脏病协会、美国心脏病学会基金会(ACCF)、和世界心脏联盟(WHF) * 患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭