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（一）一般项目 姓名：　　　　　　性别： 年龄：　　　　　　婚姻： 民族：　　　　　　职业： 籍贯（出生地）：　现住址（工作单位）： 入院日期：　　　　记录日期： 病史叙述者：　　　可靠程度： （二）主诉 　　是病人感受最主要的痛苦，或最明显的症状或体征。 记录时应简明扼要地写出病人最痛苦的一个或数个主要症状或体征的部位、性质及其持续的时间， 主诉的症状或体征一个以上，应按时间顺序记录。 记述主诉尽可能用病人自己的言词, 而不是诊断术语。 （三）现病史 １．起病情况与患病时间 　(1)起病缓急； 　(2)起病的原因或诱因； (3)患病时间。 ２．主要症状的特点 　　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 ３．病情的发展与演变 　　指病人在患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ４．伴随症状 　　指除主要症状以外的其他症状。 　　有临床意义的阴性症状也要记录。 ５．诊治经过 ６．病程中的一般情况。 　　精神、饮食、睡眠、大小便。 （四）既往史 1.既往健康状况； 2.既往疾病史(包块各种传染病)；与现病有密切关系的作重点记录。 3.外伤、手术史； 4.预防接种史； 5.过敏史(药物、食物、其它接触物)。 （五）系统回顾 1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、 眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难。 3.循环系统：心悸、胸闷、胸痛、端坐 呼吸、血压升高、晕厥、下垂性水肿、 紫绀。 4. 消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、 呕血、便血、便秘、黄疸、嗳气、 反酸、吞咽困难。 5．泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、 血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水 肿、尿道或阴道异常分泌物、腰痛。 6．内分泌系统与代谢：多饮、多尿、多 食、怕热、多汗、怕冷、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。 7. 造血系统：皮肤苍白、头晕眼花、乏 力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、 肝脾肿大、骨痛。 8．神经系统：头痛、记忆力减退、语言 障碍、意识障碍、感觉异常、晕厥、 瘫痪、惊厥。 9. 精神状态：幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常、性格改变。 10．肌肉与骨关节系统：疼痛、关节红 肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、 肢体无力。 （六）个人史 １．社会经历：出生地、曾到过的地区 　　及居留时间（尤其是疫源地和地方 　　病流行区）等。 ２．职业及工作条件：工种、劳动环境， 　　工业毒物的接触情况和时间。 ３．习惯和嗜好：烟酒嗜好的时间与摄 　　入量，有无其他异嗜物、是否嗜好 　　麻醉药品、毒品。 ４．冶游史：有无不洁性交史、是否患 　　过性病。 （七）婚姻史： 结婚年龄，对方健康情况。 （八）月经史和生育史： 按标准格式记录，并记录经血的量和颜色，有无痛经与白带。 记录格式举例： 　　妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。 　13 1990年1月8日或(49岁)。 3～6 28～30 * 《诊断学》 绪 论 白求恩军医学院内科教研室 概念1： 诊断:是通过采集、综合、分析人体资料，概括诊断依据，提出符合疾病本质的结论。 ★诊断学：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 一、诊断学的内容： （一）获取临床资料的基本方法 1. 病史采集： 即问诊，通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。 概念2： 症状和体征： （1）症状：患者病后对集体生理功能异常的自身体验和感觉。 （2）体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 2. 体格检查： 　　是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 体 温 计 弹簧式血压计 袖带式血压计 4. 实验室检查： 血、尿、便常规； 血生化检查；肝功、肾功。 酶学检查。 免疫学检查。 病原学检查。 分子生物学检查。 实验室检查 实验室检查 实验室检查 实验室检查 实验室检查 5. 器械检查： 心电图： 脑电图: 肺功能： 内镜检查： 上、下消化道内镜、支气管镜检查。 影像学检查：X线、超声、CT 心电图检查 心电图检查 心电图检查 Ｘ线诊断 Ｘ线诊断 超声检查 超声检查 超声检查 超声检查 超声检查 （二）掌握规范的病历书写方法: （三）掌握正确的临床思维方式: 学会正规系统分析临床资料的方法，并作出初步诊断。