病因学研究设计与评价2016—培训课件.ppt

个案调查 1859年冬，德国医生Zenker诊治了一位“伤寒患者”。该患者为20岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1月20日到医院就诊，1周后不治身亡。尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，1859年12月21日该店曾宰杀过一头猪。Zenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。 是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学与流行病学的一个重要连接点。 病例报告(case report) 定义 特点 是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易发生偏倚，不能用来检验是否存在着真正的联系。 病例报告(case report) 1981年，Gottlieb等报道在1980.l0～1981.5，在洛杉矶的三家医院收治了5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎（PCP）的年轻男性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，Kien博士等向美国疾病控制中心(CDC)报告在1979.1～1981.7,他发现26例同性恋男性患卡波济肉瘤（KS），平均39岁。7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6例患有肺炎，4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国CDC的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。 六、病因学研究的评价原则 论证强度高的病因学的研究结果，能揭示致病的真实的因-果效应 论证强度最强的为随机对照试验，其次为前瞻性的队列研究，能比较可靠的回答病因学因果效应的真实关系。 回顾性的病例对照研究由于受很多偏倚因素的影响，通常只能提供病因学线索，叙述性研究的论证强度更为逊色。 1、病因学的研究结果，是否源于真正的人体试验？ 所谓真正的人体试验结果，是研究者主动地将人体暴露于被研究的致病因素中，并且和未暴露该致病因素的个体进行对照研究，观察他们之间的发病，比较造成损害的结果，借以评价因-果效应。 　YES = 随机对照试验 　 NO = 队列研究　　　　　　 　　 　病例对照研究 横断面研究 描述性研究 2、因果关系的相关强度有否显著性意义 当人体暴露于致病因素后，可能引起致病效应。由于人体的抗病机制及内外环境各异，有的可能发病，有的不一定发病，即使发病，也会有个体差异和不同的结局，但是病因暴露组的发病率应该高于对照组，且应有致病的因-果相关性。 在不同的试验设计中，用不同的参数表示相关性，队列研究中: 相对危险性(RR)，即试验组（暴露组）发病为对照组（非暴露组）发病的倍数 Example: Beasley, 1975 --8年队列研究:HBsAg+与肝癌的关系: 肝 癌 + － 合计 HBsAg+ + 40 3414 3454 － 1 19252 19253 RR=(40/3454) /( 1/19258) = 223 EF=(RR-1)/RR=(223-1)/223=99.6% 高胆固醇血症致冠心病因-果效应表 冠心病 合计 发病率 + - 高胆固醇队列 83（a) 867(b) 950(a+b) 8.7% 正常队列 23（c) 917(d) 940(c+d) 2.5% 106（a+c) 1784(b+d) 1890（N） RR=3.50（95%CI，3.48～3.52） AR=6.2% EF=0.71 结论：高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素，RR=3.5 与对照组比较当消除对照组的因素后，6.2%的病例归因于高胆固醇血症。 在高胆固醇血症组发生的冠心病病例，71%（EF）与高胆固醇血症有关。 3、试验组和对照组的暴露因子、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 应保持所致疾病的诊断标准及测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致，且观察方法宜为盲法，才能保证结果的真实性