第七章 南京市溧水区城镇职工基本医疗保险.doc

南京市溧水区城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 参保单位（盖章） 姓 名 性 别 劳动保障卡号 身份证号码 人 员 类 别 □在职 □退休 原确诊时间 确诊医院 门 诊 慢性病 病 种 Ⅰ类 □高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期 □冠心病（心绞痛、心肌梗塞） □风湿性心脏病 □扩张性心肌病 □糖尿病1型、糖尿病2型 □脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期 □帕金森氏病、帕金森氏综合症 □癫痫 □慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病 □支气管哮喘 □活动性肺结核 □淋巴结核 □骨结核 □类风湿性关节炎 □强直性脊柱炎 □硬皮病/系统性硬化症 □白塞氏病 □多发性硬化 □自身免疫性肝炎 □多发性肌炎/皮肌炎 □干燥综合症 □银屑病 □系统性血管炎 □血友病 □真性红细胞增多症 □原发性血小板增多症 □原发性血小板减少性紫癜 □自身免疫性溶血性贫血 □骨髓异常增生综合症 □慢性萎缩性胃炎 (需另附病理报告复印件) □慢性溃疡性结肠炎 (需另附病理报告复印件) □克罗恩病 □重症肌无力 Ⅱ类 □慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎 □慢性丙型肝炎 □肝硬化失代偿 □慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） Ⅲ类 □系统性红斑狼疮 □慢性再生障碍性贫血 □颅内良性肿瘤 □骨髓纤维化 □运动神经元病 定 点 医 院 意 见 认定慢性病名称：1、 2、 3、 副主任以上医师签字 医务处（科）盖章 年 月 日 主 要 病 史 特 点 典 型 特 征 及 相 关 辅 助 检 查 结 果 医 疗 保 险 经 办 机 构 意 见 经办人： 负责人： 盖 章 年 月 日 说 明： 1、本表一式一份。 2、参保人员持本表并携带近一年来的病历和各项检查报告单，到本区二级定点医疗机构进行认定，如二级定点医疗机构对部分门诊慢性病认定有困难的，建议参保人员到南京市三级定点医疗机构予以认定。 3、此表由参保单位盖章后并及时报区人社局一楼大厅结算中心窗口(灵活就业人员,由本人及时报送)。 4、门诊慢性病经审核准入后所发生的医疗费用予以报销。每年发生的门诊慢性病医疗费用于当年12月31日前报送结算，逾期不予受理。 5、具体补助标准： 补助类别 在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 无 本区一级医疗机构 70% 85% 95% 100% 其他医疗机构 60% 75% 85% 95% 最高 补助限额 第Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 3500元 第Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 5500元 第Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在补助限额基础上增加2000元。