英属百慕达商友邦人寿保险股份有限公司台湾分公司团体保险介绍.PDFVIP

英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 團體保險健康聲明書 ※本團體保險健康聲明書附於並構成團體保險要保書之一部份※ 免費服務及申訴專線：0800-012666 ，友邦人壽資訊公開說明文件依法登載於友邦人壽網站 .tw 供消費者 查閱，消費者亦可至友邦人壽查閱下載或索取書面文件。 1.本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對 等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及 負責人依法負責。 2.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。 3.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。 (一) 基本資料 要保單位 保戶編號 保單號碼 分支代號 員工成員姓名 出生年月日 身分證號碼 聯絡電話 配偶姓名 子女姓名(1) 子女姓名(2) 父親姓名 母親姓名 您是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？如勾選｢是｣者，請提供：是□ 否□ ，人數____ 人 (二) 告知事項 請被保險人親自據實回答，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明者，本公司得依保險法第六十四條規定解除保險 契約且不退還已繳之保險費。 被 保 險 人 告 知 事 項 本人 配偶 子女(1) 子女(2) 父親 母親 職業(含兼業)營業類別/工作內容 公分 公分 公分 公分 公分 公分 被保險人身高及體重 公斤 公斤 公斤 公斤 公斤 公斤 ＊投保壽險 、醫療險者，請填寫1~7 項問題： 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 1.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療？(亦可提供檢 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 查報告代替回答) 2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 3.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (1)高血壓症（指收縮壓 140mm/舒張壓90mm 以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性 心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。(2)腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬 化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。(3)肺 氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。(4)肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常( ＧＰＴ、ＧＯＴ值檢 驗值有異常情形者) 。(5)腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。(6)視網膜剝離或出血、視神 經病變。(7)癌症(惡性腫瘤) 。(8)血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。(9) 糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。 (10)紅斑性狼瘡 、膠原症。(11)愛滋病或愛滋病帶原。 4.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (1)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。(2)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。(3)肝炎 病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。(4)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。(5)痛風、高血脂症。(6)青光眼、 白內障。(7)乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血（女性被保險人回答）。 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害。