感染性心内膜炎和心包炎—培训课件.pptVIP

（三）心电图 ①主要表现：QRS波群低电压、T波低平或倒置；（T波倒置越深，心肌损害越重）； ②部分P波增宽、顶端有切迹； ③右心室肥厚、右束支传导阻滞及心房颤动等。 （四）超声心动图 （五）电子计算机X线体层显像（CT）和MRI （六）右心导管检查 慢性心包炎心电图 诊断 （一）既往有急性心包炎病史，数月或数年以后出现腹水、肝肿大、颈静脉怒张和静脉压明显升高等体循环淤血的体征而无心脏扩大及心瓣膜杂音，应考虑诊断为缩窄性心包炎。 （二）结合脉压变小，奇脉及心包叩击音以及X线、心电图、超声心动图等，可确定诊断。 （三）结合CT或MRI、心导管可确立诊断。 鉴别诊断 （一）肝硬化腹水期 无心包压塞的症状和体征。 （二）心力衰竭 缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现早，静脉压明显升高。 （三）限制性心肌病 鉴别困难。限制性心肌病呼吸困难出现早，吸气时颈静脉无怒张，常能触及心尖搏动，常有二尖瓣和三尖瓣关闭不全的杂音，射血前期时间（PEP）延长，左室射血时间（LVET）缩短，PEP/LVET比值增大，必要时需进行心内膜心肌活检。 治疗 完全性心包切除术 通常在心包感染被控制、结核活动已静止时手术，并在术后继续用药1年。 手术成功者常在术后4～6个月才逐渐获得满意疗效。 预防 同“急性心包炎”。 谢谢！ 病因 大多继发于全身性疾病，可被原发病掩盖。常见： （一）急性非特异性（特发性）。 （二）感染 病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、 寄生虫等。 （三）自身免疫 （四）肿瘤 （五）代谢性疾病 （六）物理因素 （七）邻近器官疾病 上述病因中，常见者为非特异性、病毒或细菌感染性、肿瘤、尿毒症、急性心肌梗死、心脏手术等。 病理 根据病理改变急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性两种。 （一）纤维蛋白性心包炎 急性心包炎的早期。 （二）渗出性心包炎 随着病程的进展，渗出液体增加，则转变为渗出性心包炎。 ※ 急性心包炎的早期→心包腔内无积液或积液量较少→心脏收缩和舒张功能不受限制→不影响血流动力学。 ※ 心包腔内渗液迅速增多→心包无法伸展以适应其容量的变化→导致心包腔内压力↑↑→妨碍心室舒张和充盈→出现心脏压塞。 临床表现 （一）症状 （1）胸痛 ①多见纤维蛋白性心包炎。常见病毒性、急性非特异性和与自身免疫有关的急性心包炎；结核、肿瘤、尿毒症所致者可不明显； ②性质：尖锐性痛； ③体位改变、深呼吸、咳嗽及卧位时加重，坐位身体前倾时减轻； ④常位于胸骨下或心前区，可放射到左肩、背部、颈部等； ⑤由于第五、六肋间水平以下的壁层心包外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当该部分心包或临近胸膜受累时出现胸痛。 （2）呼吸困难 ①是心包积液最突出的症状； ②原因：肺、支气管受压及肺淤血； ③严重时端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快，可引起咳嗽性晕厥； ④急性心脏压塞时，病人烦躁不安、面色苍白、发绀、上腹部胀痛、浮肿、头晕甚至休克。 （3）心包积液时邻近器官的压迫症状 ① 压迫支气管→激惹性咳嗽； ② 压迫食管→吞咽困难； ③ 压迫喉返神经→声音嘶哑。 （二）体征 （1）心包摩擦音 ①是急性纤维蛋白性心包炎特征性体征； ②呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性； ③收缩期和舒张期均可听到； ④胸骨左缘3、4肋间最清楚； ⑤坐位、身体前倾、深吸气或听诊器胸件紧压胸 壁容易听到； ⑥一般持续数天～数周，有时仅数小时； ⑦当渗液增多使壁层和脏层心包完全分开时心包摩擦音即消失；但有部分粘连时仍可听到。 （2）心包积液体征 ①心尖搏动减弱或消失，心浊音界左缘内侧触及； ②心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失，由坐位变卧位时第2、3肋间心浊音界增宽； ③心音遥远、心率增快； ④大量心包渗液可压迫左侧肺部，在左肩胛骨下区可出现浊音及支气管呼吸音（Ewart征）； ⑤少数病人于胸骨左缘第3、4肋间可听到心包叩击音，此音在舒张早期第二心音后0.1s左右，声音响亮呈拍击样，是由于心脏舒张受心包积液的限制，血流突然终止，形成漩涡和冲击心室壁产生振动所致。 （3）心脏压塞体征 心包渗液聚集较慢时，可出现亚急性或慢性心包压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等；如心包积液发展迅速，即使仅100ml亦可引起急性心脏压塞，表现为急性循环衰竭、休克等。心包压塞的征象有： ①体循环静脉淤血 大量心包积液→心室舒张受限→回心血量减少→静脉系统淤血。表现:颈静脉怒张，吸气时尤为明显（Kussmaul征），静脉压升高、肝肿大伴压痛、腹水、皮