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非浸潤性乳管癌（DCIS）的爭論議題（增新修訂版） 行政院衛生署竹東醫院 一般外科醫師 洪博文 院長 施國正 此爭論議題我在乳房醫學會的網站有書寫（台譯：乳管原位癌，日譯：非浸潤性乳管癌），當時的4個爭論議題為：①需要做乳房全部切除嗎、②做保守型手術後，需要做放射線治療嗎、③在荷爾蒙接受器陽性者，手術後需要給予荷爾蒙藥劑如Tamoxifen或Aromatase Inhibitor（AI）嗎、④DCIS需作腋下淋巴結清除術或前哨淋巴節mapping嗎；近年由於分子醫學的進展，有更多新的資訊，幫助臨床醫師對此議題有進一步的暸解，首先我們的鄰國─日本乳癌醫學會以research question（RQ）方式─找出論題，再尋找文獻上的數據，以科學證據的強弱度，經過審議委員會的共識提出推薦。我搜尋後有關DCIS議題共3題[1]： 外科治療DCIS的病患時，可以以乳房保留手術來取代乳房切除術嗎？ 在某些特選的DCIS案例中，的確，乳房保留型切除術是可以取代乳房切除術。 【背景、目的】 由於1980年代開始，乳房攝影成為乳癌篩檢的標準方法，證明它不但能早期發現病灶，而且平均降低乳癌死亡率平均28-31%，同時DCIS的發現率提高由10%上升為15-25%（平均20%），局部治療也由Halsted的擴大型乳房切除（1891年），經過1930~1940的改良型乳房切除（Patey）、1970~1980年代（Fisher）的乳房保留型切除術，NSABP-B06和Milan研討顯示，在早期乳癌的外科治療，乳房保留型切除法與乳房切除術的長期結果是相雷同（部份的陳述是我個人加入的註解）。 【解說】 以乳房切除術來治療DCIS，則局部再復發或遠處轉移的發生率是很低的，但是也並沒有以乳房保留型切除+術後放射線治療與乳房切除術Head to Head的比較數據，只是有case series study及meta-analysis（推後綜合研究）的數據， Barth等報告1,342例乳房切除，其局部再復發13例（1.1%），因乳癌而死亡數為18例（1.3%）、局部切除術有277例、局部再復發數為47例（17%），這其中浸潤性乳管癌（IDC）20例，非浸潤性乳管癌（DCIS）27例（Barth et al. Schweiz Wochenschr, 1995）。 Foneca 等從“MEDLINE”做retrospective review，結果發現做乳房切除術（mastectomy）再復發率為零，做局部腫瘤切除術者（lumpectomy）經過18~108個月的追蹤，其再復發率介於8~63%（平均20%）。 局部再復發的相對危險（relative risk-R. R.）數據如下： 再復發率 死亡率 乳房切除術 1 1 局部切除術 2.86 1.38 局部切除術+術後治療 2.16 0.78 從以上的數據，可做如下的結語： 乳房保留型手術與乳房切除術的比較，局部再復發率及死亡率是相雷同。 日本自己的數據，池田等在1,016例DCIS，做乳房切除術、沒有再復發案例，66例的乳房保留型切除術，發現有4例再復發，若術後給予放射線治療，則局部再復發減少很多，是故，BCS+RT是治療DCIS的標準治療方法。 在治療DCIS時，可以推薦只做乳房保留型切除術嗎？ 在特別選擇條件下： 病灶＜3公分。 病理檢體的斷端（margin）為陰性。 核分級低（nuclear grade）的中等級（intermediate）的DCIS。 可以推薦做乳房保留型切除術（推薦度B） 【背景、目的】 以乳房保留型切除術來治療DCIS，若要避免術後再復發，則應該在文獻上做適當的尋找證據，何者為高危險的DCIS，以作為根據，來得到適當的選擇及建議。 【解說】 DCIS的病例是否可以適宜地來做乳房保留型切除術，其決定因素應與治療浸潤性乳管癌相同的。 病灶大小＜3公分。 做保留型乳房切除術後，其美觀不受影響（日本女性的乳房體積平均13-16cm，乳房組織切除體積最好不要超過25~30%）。 檢體斷端病理組織學應為陰性。 核異型度低（low nuclear grade）。 不適合做乳房保留型切除術者： 病灶有廣泛的鈣化點（microcalcification）。 多發性病灶（multifocal或multicautric）。 有合併其他膠原性病患者（Collagen disease）─因為術後不適合做放射線治療。 DCIS治療後再復發的危險因子： Comedo necrosis（Lagios, 1989, Cancer）。 Status of margin（NSABP B-17數據）。 ER⊕。 HER-2⊕。 年輕（young age）（Boyages, 1999, Cancer）。 Van Nuy