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ZT 2006年度强直性脊柱炎的研究进展 ZT?+P C# ?强直性脊柱炎的挑战与希望pWo`iM F ?解放军总医院风湿科 ? 黄烽 #J AU5d ?7g(,$5 ?病因与发病机制 9*!C|gC9Ia ?.x`C ?? 强直性脊柱炎(AS)的病因与发病机制依然不清,它是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的慢性进行性疾病。上世纪70年代初人们发现人白细胞抗原(HLA)-B27与AS存在密切关系,随后的研究证实各种族、人群AS的发病率基本与其B27阳性率平行,而且AS特征性临床表现(如骶髂关节炎、虹膜炎、肌腱端炎、心脏病变等)和病情严重性也与B27密切相关,B27转基因大鼠模型的建立更令大家兴奋不已,似乎已明确了B27作为内因的遗传学线索。上世纪80年代关于各种肠道、泌尿生殖道病原体感染因子(外因)的研究发现沙门菌、耶尔森菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和衣原体与B27在分子水平的模拟导致AS发病似乎让大家觉得AS的环境致病因素也快找到。然而美国洛杉矶加州大学(UCLA)医学院的AS专家Yu教授在大会上介绍,近年的研究发现,B27转基因小鼠无法复制人AS相关的临床表现,遗传学研究也发现,B27在AS相关遗传因素中的作用可能仅占16%,许多其他遗传与环境因素参与AS的发病,而且起很重要的作用。各种理论与学说至今无法完全解释AS的病因与发病机制,还需要更深入的基础与临床研究。 3}::X?q2VQS1R`8 ?? AS并非少见病 @:$zReS2 ?|RqCw7?? 美国UCLA医学院的Weisman教授报告,各国的AS患病率为0.2~1.4%,如果加上脊柱关节炎(SpA)的患病率,该数字至少应该加倍。我国中山大学古洁若教授报告的最新的流行病学资料显示,AS的患病率约为0.38%,SpA的患病率约为0.996%,分类未定的脊柱关节炎(uSpA)为0.617%,而类风湿关节炎为0.218%,与国外的报告一致。由于AS在发病初期仅表现为轻度的腰背痛,多为间断性并在活动后减轻而常常被忽视,或因对疾病的严重性认识不足延误就诊,致大量早期、不典型病例被误诊、漏诊。目前全球通用的1984年修订的纽约标准要求确诊必须有X线双侧Ⅱ级或单侧Ⅲ级骶髂关节炎,符合此标准者多为中晚期病例,因而早期诊断较困难。美国Khan教授指出,AS病人从出现症状到确诊的时间平均在8.9年左右,此时病损的脊柱已经严重破坏,目前的各种药物与外科疗法已较难改善患者的预后。德国的研究发现柏林市SpA的患病率高达1.9%,该数字接近我国某些常见的心脑血管病的患病率。美国的Weisman教授认为,目前有些人将诊断标准与分类标准混为一谈,其实未满足1984年修订的纽约标准者也可诊断为AS。对年轻的慢性腰背痛患者,如果认为确诊AS有困难,可以先诊断为SpA,这样如能在SpA阶段进行干预,将明显改善AS的预后。 EUdu=4a ?n8S;:Zm ?? TNF抑制剂是否能缓解病情? zuOx@T^ ?ZVotIQ/Q ?? 目前发表的双盲、安慰剂随机对照研究均证实了肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂的疗效和不良反应,英夫利昔单抗(Infliximab)、依那西普(Etanercept)和阿达木单抗(Adalimumab)均可明显改善AS患者的关节疼痛与功能,是国内外目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物,而且可以在治疗2~4周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振(MR)可见的病变,有可能减少疾病的致残率。这些优点使这3种药物在短时间内均被美国FDA和欧盟批准用于治疗AS。 Ou IoO ?(Rg42n ?? TNF抑制剂最主要的不良反应包括输液反应或注射点反应。其他的不良反应包括感染的危险增加,如常见的呼吸道感染和机会感染(如结核),但与安慰剂相比未达到统计学显著性。治疗前筛查结核可明显减少TNF抑制剂治疗相关的结核发病率,现已成为常规。会议中澳大利亚的Nash教授、中国的黄烽教授、印度的Kumar教授分别介绍了各自国家采用这类药物治疗AS的临床经验,均证实了其对各国AS患者优良的疗效与安全性。但对中国和亚太地区发展中国家来说,最大的挑战是该类药物价格昂贵,远远超过广大AS患者的承受能力。 X._2 ?Xs]C9c ?? 该类药物另一主要的问题是短期治疗病情迅速缓解,但停药后迅速复发。 hwOslyFa ?3=xb%Upw ?? 有个别学者认为其作用与皮质激素类似。虽然有证据表明英夫利昔单抗可延缓AS患者X线进展,但今年6月在荷兰举行的欧洲抗风湿联盟(EULAR)大会公布了一项为期2年的国际多中心研究结果让与会者感到吃惊,该研究未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状,这对AS的治疗提出了更大的挑战。本次大会上德国的Braun教授再次介绍了该研究结果,并就