急性呼吸衰竭研究与治疗进展.pptVIP

呼吸衰竭基本概念 定义 在海平面、静息状态、呼吸空气，无异常分流的情况下，成人的PaO28.0kPa(69mmHg)，伴或不伴有PaCO26.7kPa(50mmHg)。 分型 Ⅰ型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：PaO28.0kPa,PaCO25.3kPa。 Ⅱ型呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭）：PaCO26.7kPa，或/和PaO28kPa 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作 呼吸衰竭的疾病病理生理改变 肺泡通气不足 通气/血流灌注（V/Q）比例失调 弥散障碍 氧耗量增加 Ⅰ型急性呼衰：弥散（氧合障碍）， （V/Q）比例失调，右左分流增加 急性呼吸窘迫综合症（Acuterespiratory distress syndrome,ARDS） 定义 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症(ALI/ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素（严重创伤、感染、烧伤及重症胰腺炎等疾病）导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 ALI/ARDS的病理基础是由多种炎性细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞）介导的肺脏局部炎症反应和炎症所致的肺毛细血管膜损伤。以残气量减少、肺顺应性下降、肺内分流增加为病理生理特征，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点，以呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特点的一类综合症。后期常伴发多器官功能障碍（MODS）。 ARDS定义的变迁 休克肺，灌注肺，湿肺，白肺，成人肺透明膜病变，呼吸机肺 成人呼吸窘迫综合症 （1971年Petty和Ashbaugh） 急性呼吸窘迫综合症：adult acute（1992年） 从SIRS到MODS 全身炎性反应综合症（SIRS） 代偿性抗炎反应综合症（CARS） SIRS以过度炎症反应、高动力循环状态，持续高代谢状态为临床特征，SIRS 具有以下2项或2项以上表现：（1）体温38?C或36?C；（2）心率90次/分；（3）呼吸20次/分或PaO24.3kPa; (4) 白细胞计数12?109/L或4?109/L，或单核细胞0.10。 评价：敏感性高，特异性差，应动态观察 单核/巨噬细胞 TNF- IL-1 IL-8 IL-6 炎性细胞（PMN） 动员 趋化 粘附 募集 激活 呼吸爆发 炎性介质 自由氧 蛋白酶 溶酶体酶 前列腺素 白三烯 内皮细胞 上皮细胞 成纤维细胞 血管通透性增加 微血栓 弥散障碍 表面活性物质减少 纤维化 全身多器官功能障碍综合症（MODS） 定义 机体在遭受严重感染、创伤、休克、大手术等24小时后，序贯性地发生2个或2个以上器官功能障碍的临床综合症。严重者称之为多器官功能衰竭综合症（MOSF）。 脓毒血症（Sepsis）:感染引起的SIRS。等同于全身性感染。诊断标准；（1）有活动性细菌感染的确切证据；（2）符合SIRS标准。 严重的sepsis：全身性感染伴器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。等同于感染性休克。 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断标准（草案） 有发病的高危因素。 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫。 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300mmHg;ARDS时200mmHg. 胸部X线检查示两肺浸润影。 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 中华医学会呼吸病分会1999.9.昆明 机械通气新策略 背 景 ☆机械通气开展30年以来， ARDS死亡率无显著性降低。 ☆常规通气模式加重肺损伤：小肺和不均一损伤 基本通气模式 CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV