ARDS—培训课件.ppt

抗炎症药物—激素 治疗—早期、小剂量、较长疗程 美国危重病医学协会推荐: 对于早期严重ARDS（P/F200mmHg) 病程14d未控制的ARDS患者 可考虑适量糖皮质激素治疗 对于ALI或非重症ARDS （P/F200mmHg)，糖皮质激素的治疗效果尚不明确 抗炎症药物—酮康唑 咪唑类抗真菌药，具有抑制血栓素A2合成→血管收缩、血小板聚集、中性粒细胞黏附 降低肺泡巨噬细胞释放炎症介质，作为治疗ARDS的抗炎药物 ARDSnet III期研究显示没有改善死亡率和生理指标及预后 不推荐治疗ARDS 抗炎症药物—己酮可可碱 己酮可可碱 是磷酸二酯酶抑制剂，lisofylline是己酮可可碱衍生物，具有抗炎特性 动物实验显示lisofylline能降低ARDS血游离脂肪酸，抑制中性粒细胞积聚，降低促炎细胞因子（TNFa,IL1,IL6) ARDSnet II/III 期研究显示没有治疗益处，且有增加死亡的趋势 不推荐用于ARDS治疗 抗炎症药物—西维来司 活化的中性粒细胞可释放中性粒细胞弹性蛋白酶→ALI内皮受损、血管通透性改变 Sivelestat是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂 II/III期RCT研究显示死亡率增加，因此被过早中止研究 Depelestat另一中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，II期研究正在进行 目前仍处于实验阶段 抗氧化剂 活化的中性粒细胞和巨噬细胞可产生氧自由基→炎症反应→ARDS细胞受损 谷胱甘肽是肝脏产生的抗氧化物，其前体N-乙酰半胱氨酸可补充谷胱甘肽水平 研究显示N-乙酰半胱氨酸不能改善ALI/ARDS的死亡率 液体管理和肺泡液体清除 最佳液体管理是危重病人复苏的基本要素 过多液体→毛细血管静水压增高→加重ARDS肺水肿，液体正平衡使ARDS患者预后不良 ARDSnet III期研究（自由输液 VS 保守液体策略）：没有死亡率差异 但后者氧合改善、LIS、机械通气时间缩短、没有增加器官衰竭 液体复苏后、循环稳定，推荐保守的液体管理策略。如复苏后液体负荷过重可用速尿，达到液体负平衡 液体管理和肺泡液体清除 B2受体激动剂（沙丁胺醇）可辅助肺泡液体清除，曾有小样本研究显示：降低血管外肺水、改善生存的趋势 II/III期多中心研究： USA：沙丁胺醇雾化吸入 UK： 沙丁胺醇静脉输入 结果：生存无改善，可能增加死亡率，故提前中止研究 免疫营养 营养支持得到重视，提倡尽早肠内营养 鱼油补充（ω-3脂肪酸、EPA、DHA、y-亚麻酸（GLA））可降低炎症反应产生的花生四烯酸 近期发现：在危重病人鱼油作为免疫营养补充可降低死亡率和继发感染、缩短住院时间 ARDSnet III期临床研究结果：ALI患者补充（ω-3脂肪酸、GLA、抗氧化剂）没有改善死亡率。进一步研究还在进行中 外源性肺表面活性物质 肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤 2007年一项RCT研究表明肺表面活性物质在儿童ALI/ARDS时并没有取得像新生儿RDS时显著的效果，对住院时间、费用、需要氧供的时间并无改善，但早期应用可以改善OI 外源性肺表面活性物质 早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段 目前肺泡表面活性物质应用仍存在许多尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔、药物来源等 间充质干细胞（MSC) 动物实验显示：静脉MSC可降低ALI炎症反应、细胞因子和肺水肿 体外内毒素诱导肺损伤模型显示，输注MSC可引起肺液体清除，角质细胞生长因子（KGF）数量增加→作用于上皮细胞→诱导II型细胞增殖、水肿清除，保护受损肺 静脉KGF的II期研究还在进行中 期待MSC在人类研究 其他治疗 持续静脉-静脉血液滤过（CVVH） 机制： 1.血液超滤使体内、肺内过多的水分排出，减水肿，达到液体平衡 2.经血液超滤炎性介质滤过，减轻炎性反应，起到免疫调节作用 综合治疗 积极支持治疗：感染控制、早期肠内营养、预防应激性溃疡、预防血栓等） 通气策略 积极治疗原发病 缺乏有效药物治疗 下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力，曲线平坦。 下拐点临界点，较多肺泡同时复张，肺泡继续膨胀在肺泡内已有充气情况下进行，表面张力小，曲线斜率大。 超过上拐点压时，受肺结构限制，肺容量不能随压力增高而快速增长，曲线平坦。 最佳PEEP的确定 小潮气量通气同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低。 推荐：使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，若有条件应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP 最佳PEEP的确定 Best PEEP M