急性化脓性腹膜炎教研室—培训课件.ppt

非手术治疗 镇定、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。 手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 手术适应证： 经非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者； 腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势。 麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。 手术治疗 手术治疗 处理原发病 彻底清理腹腔 充分引流 手术治疗—处理原发病 手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。 手术治疗—彻底清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。 脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。 病人高热时可用4—10C°生理盐水灌洗，有助于降温。 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。 关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。 手术治疗—充分引流 放引流管的指征是： ①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； ②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； ③手术部位有较多的渗液或渗血； ④已形成局限性脓肿。 术后处理 禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。 密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，并进行相应的处理。 膈下脓肿 腹腔 结肠下区 结肠上区膈下区 肝上间隙 左上间隙 右上间隙 肝下间隙 右下间隙 左下间隙 左下前间隙 左下后间隙 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙以上者，通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。 病理 病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚膈下。 细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 临床表现 膈下脓肿一旦形成?全身症状明显，而局部症状隐匿。 临床表现 全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。 脉率增快，舌苔厚腻。 逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。 临床表现 局部症状 脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 约有10％～25％的脓腔内含有气体。 诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。 X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。 B超或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺，不仅可帮助定性诊断，而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。 穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 治 疗 经皮穿刺插管引流术 优点是手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔和引流效果较好等。 适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。 治 疗 切开引流术 应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。 术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。 膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。 缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。 盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。 特点:盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，局部症状明显而全身中毒症状亦较轻。 临床表现及诊断 腹部检查多无阳性发现。 直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，直肠粘膜水肿明显，有触痛，有时有波