骨关节炎的非手术治医疗.docVIP

骨关节炎的非手术治疗 北京大学第三医院骨科 蔡宏 娄思权 ? ????骨关节炎（ Osteoarthritis ， OA ）是引起成人局部或广泛关节疼痛的常见原因，起病缓慢，常常没有症状，呈良性的发展过程，疾病的终末期可出现明显的疼痛、僵硬、关节活动受限，导致关节失用，特别容易发生在膝、髋、脊柱、手等关节。 ????骨关节炎一旦发生几乎无法改变其病程，因此预防就显得尤为重要。年龄大于 50 岁，女性，患有手的骨关节炎，直系亲属中有患骨关节炎者，既往有膝髋外伤史，肥胖，工作中需要屈腿或者经常搬抬重物，这些都是膝、髋关节发生骨关节炎的危险因素。其中，肥胖与骨关节炎之间关系最为密切，同时它也是能够改变的危险因素之一。通过饮食控制结合低撞击性的运动可以达到较好的减肥效果，并且可以避免在运动过程中关节过度的疲劳损伤。另外，尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重也能够降低骨关节炎的发病。目前，国际上尚未发现真正有效的预防骨关节炎的药物和保健品。 ????骨关节炎患者的疼痛程度、功能障碍与结构性破坏的程度往往并不具备很强的相关性。患者的个性、情感、职业等的不同也使得其对骨关节炎的自我调节能力有很大的差别。另外，生活方式、伴随疾病以及功能障碍程度都增加了对这种慢性疾患的治疗的复杂性。因此， 对于骨关节炎的治疗，应该遵循综合的个性化治疗的原则 。其基本的治疗计划主要为非手术治疗，如药物治疗、物理康复治疗和心理治疗。只有在非手术治疗无效，病变严重影响功能和生活的时候才需要进行手术治疗。 ????药物治疗 ???? 在我们的印象中，镇痛剂总是能不使用则尽量不要使用，而在骨关节炎的治疗中，短期使用足量的镇痛剂却是首选。 ??（一）口服药物治疗 ????1．镇痛剂 ????骨关节炎疼痛的原因不是很明确，并非完全因滑膜炎引起，也与骨赘形成、关节内静脉压升高、关节囊牵张、附近韧带及腱组织受刺激、软骨下骨微骨折等因素有关。肌肉痉挛或对邻近神经的压迫，尤其是在脊柱附近，也可引起疼痛。镇痛剂比非甾体类抗炎药的副作用小，短期使用足剂量的镇痛剂是治疗骨关节炎的首选。 ????2．非甾体类抗炎药（ NSAIDs ） ????前列腺素 E 被认为是引起疼痛的主要炎性物质。花生四烯酸在环氧化酶的作用下可以形成前列腺素 E ，环氧化酶至少存在两种亚型， COX － 1 和 COX － 2 。 NSAIDs 类药物主要是通过抑制环氧化酶，从而降低前列腺素 E 的合成来起到抗炎和镇痛作用的。由于 COX － 1 在保护胃肠道粘膜正常的生理功能中有很重要的作用，因此过度的抑制此酶可以引起消化性溃疡。 FDA 报告，应用 NSAIDs 类药物总体的不良反应发生率为 2％～ 4％，包括胃肠道、肾脏、中枢神经系统、血液、以及过敏等不良反应，其中 15％～ 20％的患者发生胃肠道不良反应。 ????目前所有的 NSAIDs 类药物按照它们对环氧化酶抑制情况的分类为 COX－1 特异性选择药物：如阿司匹林等； COX 非特异性选择药物：如消炎痛等； COX － 2 倾向性选择药物：如萘丁美酮、瑞力芬、莫比可等； COX － 2 特异性选择药物：如罗非昔布（由于存在心血管不良反应已经停用）、塞来昔布等。因此，为了减轻胃肠道的不良反应，在治疗骨关节炎时应首先选择 COX － 2 倾向性选择或者特异性选择的药物。 ????3．软骨保护剂 ????氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素等作为软骨的保护修复剂，有报道认为其在长期服用后有减少软骨磨损，保护修复软骨，改善关节功能的作用。但进一步的证实尚需大样本、长时间的随机对照研究。 ????4．中药 ????中药中的杜仲等药物，目前已有研究表明在治疗和延缓骨关节炎方面有很好的作用。中药作为中华医学的瑰宝理应得到重视和发展。 ???（二）关节内注射治疗 ????透明质酸盐作为一种新的关节内注射药物已被临床广泛应用，然而，这种治疗仍然只能作为综合治疗中的一种辅助手段。 ????1．皮质激素关节内注射治疗 ????1951 年，氢化可的松开始广泛用于局部关节内注射治疗。在此后的若干年内，通过大量的观察和经验总结，证实了它和其它一些皮质激素在治疗局部组织疼痛和炎症时具有很高的价值。由于缺乏足够的前瞻性对比研究，因此对于在关节内注射皮质激素治疗骨性关节炎仍然存在很多的争论。 ????关节内注射治疗的主要目的是在缓解疼痛的情况下保护和恢复关节的活动度。注射可以在全身各个关节进行，最常进行注射治疗的是膝关节。选择的药物为皮质激素。由于皮质激素存在多种类型，根据各种类型溶解率的不同，其作用的时间也各不相同，使用的剂量也有差异。 ????应用关节内注射皮质激素治疗骨关节炎是为了缓解关节疼痛和抑制滑