全直肠系膜切除术tme.ppt

全直肠系膜切除术（TME） TME的理论基础 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶 概述 直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤 治疗效果不满意 术后5年生存率50% 术后复发在10~45% 全直肠系膜切除术（TME） 全直肠系膜切除术 Total Mesorectal Excision,TME 直肠周围系膜全切除术 Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME 1982年英国学者Bill Heald提出 什么是直肠系膜？ 所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织 直肠系膜的相关解剖 直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管 骨盆的自主神经 直肠中动静脉 Denonvilliers’ fascia 直肠骶骨筋膜 骨盆的自主神经 腹下神经 射精 骨盆自主神经 骨盆内脏神经 勃 直肠侧韧带 由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成 Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在 骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支 根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神 直肠中动静脉 髂内动脉的细小分支 在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行 穿过骨盆神经丛至直肠 完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血 Denonvilliers’ Fascia 男性精囊腺或前列腺 女性阴道后层与直肠间的间隙 从腹膜返折至尿生殖膈 TME操作时应在此间隙内进 直肠骶骨筋膜 盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成 TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开 TME的理论基础 65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变 直肠系膜的残留与局部复发有关 TME的理论基础 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶 TME手术适应证 直肠中下段癌 T3期以上的肿瘤 癌肿未侵出浆膜层 大多数适合低位前切除的直肠癌病人 TME手术适应证 癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官 TME已经失去了原有的意义 上段直肠癌 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TME TME操作注意事项 直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离 TME操作注意事项 尽量避免钳夹结扎 避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损 保护自主神经丛 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤 TME操作注意事项 肿瘤远端系膜切除﹥5cm 直肠下端应切除2cm肠管 TME操作注意事项 加做J型袋 TME操作注意事项 尽量避免钳夹、分离与结扎 直肠侧韧带电凝切开止血 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查 预防性回肠造口，5～6周放回 TME操作注意事项 直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高 TME 手术要点 直视、锐性、间隙、 直视、锐性(电刀) 后--沿骶前筋膜 前--Denoviller’s筋膜 切除标本的盆脏层筋膜完整 TME与传统的手术差别 TME疗效评价 直肠癌术周边切缘 （Circumferential Resection Margin,CRM) 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 是评价TME手术效果的重要指标 TME的疗效评价 降低局部复发率 提高生存率 增加保肛率 改善术后性功能和膀胱功能 减少骶前出血 TME的疗效评价 降低局部复发率，提高生存率 Heald(1998):519例直肠癌TME手术 术后5年局部复发率仅为6％ 10年局部复发率为8％ Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌病人5年生存率为75％ 高于传统手术的平均生存率 TME的疗效评价 增加保肛率 Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘1－2 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77％ Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20－25％ * ejaculation British Journal of surgery 1996,83:384-388 与直肠固有筋膜无血管间隙分离 TME Miles’手术 电刀锐性分离 徒手钝性分离