Barrett食管监测对实某管腺癌患者食管保留、肿瘤分期和生存的影响.doc

Barrett食管监测对食管腺癌患者食管保留、肿瘤分期和生存的影响 Barrett食管患者的定期监测，但是最近的研究发现Barrett食管进展至癌症的比例较低，因此定期监测的重要性受到质疑。本研究旨在比较经监测发现的Barrett食管进展至食管腺癌的患者，和未经监测、常规发病的食管腺癌患者的肿瘤分期、生存期和食管保留率。 方法：对2005~2010年间所有在本中心接受治疗的重度异型增生和食管腺癌患者的病历进行回顾性分析。监测组患者在内镜证实疾病进展前≥6个月时，至少进行过1次内镜检查，并且活检证实存在肠上皮化生（伴或不伴低度异型增生）。 结果：研究共纳入224例患者，其中36例来自监测组，188例为一般常规发病入院患者。与常规发病组患者相比，监测组患者肿瘤分期更早（P＜0.0001），接受保留食管的内镜下切除可能性更高（44% vs. 11%，P＜0.0001）。此外，监测组患者的淋巴结转移可能性更低，总生存期和无病生存期也更长。没有重度异型增生和粘膜内肿瘤患者因癌症死亡。 结论：与未进行监测的患者相比，进行监测的Barrett食管患者生存期更长，需要食管切除的可能性也更低。粘膜下肿瘤的治疗为根治性，监测组生存期的改善并非领先时间偏倚所致。因此，定期内镜监测对于Barrett食管患者仍具有重要意义。[J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:31-7] ? ?食管腺癌是目前死亡率最高的癌症之一，5年总生存率仅为15%。食管腺癌最主要的危险因素为Barrett食管（Barretts esophagus，BE）。从BE进展至腺癌，涉及化生上皮的一系列变化：开始于异型增生，最终发展为侵袭性癌。对BE患者推荐进行内镜监测，可以及时检测到疾病的进展，并且在可治愈阶段进行治疗。然而，最近的数项研究显示，BE进展的风险低于既往研究报告的结果，因此对内镜监测的价值提出质疑，并且开始推广对于BE可任其发展的理念[1,2]。与上述研究同期进行的一些其他研究则显示，存在BE、重度异型增生（high-grade dysplasia，HGD）或粘膜内腺癌的患者通常能够成功进行内镜下治疗，从而保留食管[3,4]。与之相反，更为晚期的肿瘤患者则需要进行食管切除，并联合进行新辅助放化疗。本项研究旨在比较经监测发现的BE进展至食管腺癌的患者，和未经监测、常规发病的食管腺癌患者的肿瘤分期、生存期和食管保留率。 方法 1、患者 ? ? 我们对本中心胸外科2005~2010年间收治的所有因HGD或食管腺癌接受内镜下治疗或食管切除的患者病历进行了回顾。之所以选择2005年作为研究的开始时间点，是因为从那时起本中心的内镜治疗技术（包括内镜下切除和消融）已经成熟。如果患者知晓自己的BE诊断，并且在疾病进展为HGD或侵袭性腺癌前≥6个月时至少进行了1次内镜检查，并且活检证实为肠上皮化生（伴或不伴低度异型增生），则将其视为处于监测中（监测组）。而在常规内镜检查中发现有HGD或侵袭性腺癌的患者，则被定义为未进行监测的常规发病组。本研究已获得加利福尼亚州大学伦理委员会批准。 2、内镜治疗与食管切除对比 ? ? 在决定患者采取何种治疗之前，胸外科主治医师对所有患者进行了上消化道内镜检查。在HGD或活检确诊为腺癌的患者中，当Barretts粘膜为完全扁平，且无结节或病变时，适于进行射频消融，所应用的设备为Halo 360°或90°设备（B?RRX，Medical，Covidien，Mansfield，Mass）；当Barretts粘膜显现出溃疡或病变时，则需要内镜下切除病变来确定其病理类型及浸润深度。当肿物的浸润深度超过粘膜肌层，达到粘膜下层时，则不再适合进行内镜下切除或保留迷走神经的食管切除，此类患者建议采取食管切除，并进行淋巴结清除（最常应用整块切除技术）。如果内镜切除后证实病变位于粘膜内层，则患者适于行内镜下治疗或保留迷走神经的食管切除。可根据患者倾向、食管功能障碍的程度、反流的严重程度、BE长度和是否存在多灶性病变，在上述治疗方式中进行选择[5]。 ? ? 保留迷走神经的食管切除术能够切除病变，但并不能清除淋巴结，因此仅适用于HGD或粘膜内层肿瘤病变患者，这些患者的淋巴结转移风险较低[6]。如果患者选择进行内镜治疗，我们倾向的方式为首先内镜下切除Barrett病变段食管的所有结节，并对残留的肠上皮化生进行射频消融，直到彻底根除BE[5]。内镜治疗8周后进行内镜检查，如果仍然存在肠上皮化生，则患者可以立即再次行射频消融或进一步的内镜切除。这一模式可以重复进行，直至彻底根除肠上皮化生。当患者的肠上皮化生被根除后，开始进行内镜监测，第1年内每3个月一次，第2年每6个月一次，之后每年一次。如果出现肠上皮化生复发，则再次进行内镜下射频消融或切除治疗。 3、分期