医疗安全之墨菲定律和海恩法则—培训课件.pptVIP

海恩法则：认为，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300次未遂先兆，以及1000个事故隐患。 他的启示：事故之前有征兆，征兆背后有苗头。看似偶然的事故，实则是安全意识的淡漠、严重违章等必然因素导致的。 * 海恩法则：认为，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300次未遂先兆，以及1000个事故隐患。 他的启示：事故之前有征兆，征兆背后有苗头。看似偶然的事故，实则是安全意识的淡漠、严重违章等必然因素导致的。 * 海恩法则的精髓 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 * 医疗中的墨菲定律 * * 每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了经这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同 * 手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错，结果是：因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸，这就是意外中的意外：“错换手术案”。 * 这就是意外中的意外： “错换手术案”。 这是比较典型一个案例 * 看似一个小的隐患，微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正常运行。 * 某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫无经验的实习护士不加思考地将20毫升石腊油注入到患者的中心静脉内。 * 石腊油误注血管案 * 某医院，由于治疗的需要，每天要把胆管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操作当然也是由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士非常勤快地替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁却错误地注入到患者的血管而不是胃管 * 胆汁误注血管案 * 比如前面3个例子，我也见过这种情，最多见的就是才开始实习。还有就是到上级医院进修见于一些才开始实习的学生。 如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。 * 从这3个案例来看，这3个案例有些人可能知道，其实这类似案例是比较多，如，还有上海宝钢失火案，等等。等下给大家举一个近几年的例子 错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。 其实一开始就出现了安全隐患。案例1中，现在一些医院迟到这台手就停了，上一次开学术会的时候，有一个非常出名的教授（第三军医大学）若第二天有手术，若头天晚上和家里吵架了，第二天他的手术要停止。案例2，案例3这个错误是非常明显的。 * * 冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。 章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。 福建省三明市第二人民医院2008年 * 邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。 2008年，当时叫卫生部也发了文件，也介入调查，调查结果 * 麻醉死亡率国家规定为万分之一。 18天之内死亡4个，从这些人的年龄和手术大小来看，无明显规律。 福建三明市二医院 * 1、医疗安全意识不强，医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不及时。 2、规章制度落实不够，术前讨论制度、查对制度，交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行，部分