第十九章 心肌肌钙蛋白升高一定是心梗么.PDF

心肌肌钙蛋白升高一定是心梗么 心肌肌钙蛋白定义 • 心肌肌钙蛋白（cTn ）是心肌细胞收缩的调节蛋白。 • 由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T （cTnT ）、心肌肌 钙蛋白I （cTn I ）和心肌肌钙蛋白C （cTnC ）。目前，用于ACS实 验室诊断的是cTnT和cTnI 。 • cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性，已成为 诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。 • 由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI 早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略 晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。 • cTnT的特异性比cTnI略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时 cTnI一般为阴性。 • 在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI 。 心肌肌钙蛋白升高的定义 肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常 参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个 第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因 此又称为“第99百分位法则”。每个检测方法 的正常上限第99百分位时的变异系数应当在 10%以下。 心肌梗死定义 2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的 心肌梗死全球统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心 肌细胞死亡 。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要 是肌钙蛋白）升高（至少超过99 ％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1）缺血症状； （2 ）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞 （LBBB）] 。 （3 ）ECG病理性Q波形成； （4 ）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异 常； （5 ）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 • 第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治 的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽 早开始冠脉再通的治疗。 • 从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊 断心肌梗死具有绝对重要的价值。 心肌梗死分型 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成， 从而导致自发性心肌梗死； 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、 呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的 ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患 者来不及采集血样进行心肌标志测定。 4型（4a和4b ）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死 分为4a型和4b型； 5型：与CABG相关的心肌梗死。 • 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引 起的心肌缺血； • 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血， 如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。 • 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高和新 的LBBB，但未及采集血样之前就死亡。 • 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死。 • 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗死。 • 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗 死； • 静息性心梗（Silent MI ）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病 理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。 • 2012年11月12 日《美国心脏病学会杂志》 （J Am Coll Cardiol ）在线发 表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共 识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。 • 共识文件指出，就目前而言，只应在患者有疑似MI症状的情况下才开出 肌钙蛋白检验医嘱，肌钙蛋白水平升高始终应结合患者临床表现及MI预 测可能性进行全盘解读。反对对非缺血性临床疾病进行常规肌钙蛋白检 验，除非是用于FDA批准的肌钙蛋白检验，如慢性肾脏疾病患者预后检 查及评价有心脏损伤可能的化疗患者。 •