门腔静脉分流术.docVIP

门腔静脉分流术 Portacaval Shunt 【适应症】 1．门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2．年龄50岁以下。 3．一般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4．无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【术前准备】 1．肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。 2．合并贫血、低蛋白血症患者，术前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。 3．测定凝血酶原时间，可肌注维生素K8mg，每日3次。 4．口服甲硝唑0．2mg，每日3次。做肠道准备，一般术前3～5天开始。 5．术前需了解肾功能。 6．全身使用抗生素，术前3天开始。 7．准备足够的血液。 8．备皮。 9．插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：取右肋缘下切口(图1)；亦可取右侧腹直肌切口，需要时可向右侧增做横切 口。 2．探查、游离门静脉：进入腹腔以后探查肝，观察硬化的程度，其次探查胆、脾、胰、 肠以排除其他疾病。 探查以后，测量门静脉压力，于大网膜静脉插管测量(图2)，可以进一步确定门静脉 高压的程度。若压力为3kPa或更高，适于手术。若所测的压力较低，则不需做门腔分流。用S状拉钩将肝向上拉，将横结肠向下拉显露十二指肠。剪开十二指肠侧腹膜，此处因门脉高压的关系可以有较多的小静脉，所以要分段结扎，以防出血(图3)。将十二指肠向内侧翻，显露出其后方的下腔静脉，小心剪开其外的纤维膜，暴露出一段下腔静脉(图4)。继续向上分离至肝尾状叶。尾状叶较大影响下腔静脉暴露时，可以切除一部分尾状叶(图5)，结扎所有尾状叶处小静脉(图6)。下腔静脉应显露出上至肝、下至右肾静脉。 3．游离门静脉：分离肝十二指肠韧带，沿胆总管走行将韧带的右前缘浆膜纵行切开， 分离出胆总管，用拉钩将胆总管向右侧拉开，显露其后方的门静脉(图7)，小心分离门静脉，上至肝门、下至胰上缘(图8)，小心分离下端门静脉周围的脂肪组织(图9)，注意勿伤门静脉胰腺支。取纱条或橡皮条穿过胆总管将其向左侧拉开，可以看到游离的门静脉和下腔静脉非常靠近(图10)。 4．门腔静脉吻合分流：取2把无损伤止血钳将门静脉上、下两端夹住(图10)，轻旋2把止血钳向左侧，显露出门静脉的后方。一般情况门静脉和下腔静脉在右肾静脉入口处最靠近，因两者不是并行，因此门静脉上的切口要有一定倾斜度(图11)，事先一定要设计好，以防吻合时致吻合口扭转，影响分流效果。在门静脉上于设计好的位置切开门静脉，长度在 1．5cm，将静脉壁切除一部分，使其呈椭圆形(图12)。取心耳钳l把，于预先定好的下腔静脉夹住，切除和门静脉切口大小相同的静脉壁。 取5-0或6-0无创伤针线，先于两静脉切口上下两角处缝合，将线结扎在血管壁外(图13)，然后将上端缝线连续缝合血管后壁，至下角时穿出血管壁和下角缝线打结(图14)。然后再用下角缝线连续缝合静脉前壁，最终和上角缝线尾端结扎(图15)，剪断缝线。吻合完毕，先放开一把门静脉阻断钳，检查吻合口有无漏血，若无漏血，可将阻断钳、下腔静脉心耳钳都放开，可以发现下腔静脉内有门静脉血流涌入的现象，说明分流成功。 5．门腔端侧吻合术：紧靠肝门将门静脉用7号线结扎(图16)。因门静脉管径较粗，且压力较大，因此切断门静脉时需留有一定的静脉壁，一般距结扎线0．3～0．4cm将门静脉切断，远端用无创伤钳夹住(图17)。近侧门静脉残端还要用4号线贯穿缝扎。 取心耳钳将下腔静脉夹住，于相应部位切除和门静脉口径相当的静脉壁，取5-0创伤 针线2根，于下腔静脉和门静脉吻合口的上、下两角各缝1针(图17)，打结在静脉壁外，然后用上角带针缝线连续缝合后壁，至下角和下角不带针缝线打结(图18)，再用下角带针缝线连续缝合前壁，最终和上角不带针缝线打结，吻合完毕(图19)。 另外，还可以将远、近两侧门静脉断端分别和下腔静脉吻合(图20)。 6．关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1．取半坐位，注意监测血压。 2．持续吸氧。 3.静脉给予右旋糖酐40，口服双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林防凝。 4．静脉给予葡萄糖溶液和维生素B、C、K，适量输入白蛋白、鲜血浆。 5．肠蠕动恢复以后，停止胃肠减压，进流质饮食，但要控制蛋白质的摄入，一般开始每日小于30g，试患者的耐受力渐增加至每日50～75g，以防过量致肝昏迷。 6．全身用抗生素，以控制感染。