危重症营养支持—培训课件.pptVIP

营养支持实施要点 ★能量供给：25~30kcl/kg·d；糖脂比为1∶1。 ★补充中-长链脂肪乳可改善应激状态下的脂肪酸利用。 ★支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱。 ★补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。 ★及时添加VitE、C和β-胡罗卜素等抗氧化物质。 ★注意对水电解质、酸碱平衡、血糖与肝肾等脏器功能检测。 肠外瘘 南京军区南京总医院 (1971~2001) 1250例 治愈率 94.1% 改变了“肠外瘘应早期手术”的治疗策略 提高了肠外瘘的治愈率 短肠综合征 营养支持改变了短期综合征的预后 家庭肠外营养的应用 肠康复治疗 PN/EN+Gln+rGH+DF 1. 肠功能障碍 胃肠手术 全胃切除，胰十二指肠切除、肿瘤 肠外营养 肠内营养(术中空肠置管) 器官移植 肾、肝、小肠移植 创伤 2. 围手术期应用 肝叶切除 3 急性重症胰腺炎 营养支持虽不能改变胰腺炎的病变发展过程，但可减少并发症的发生率，支持病人度过漫长、险恶的过程 营养支持原则 ： 肠外营养——肠内＋肠外——肠内营养 AP营养支持的实施要点 轻度AP患者无需常规进行营养支持。 预计在5~7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持。预防和纠正营养不良。 首选EN途径，采用十二指肠远端的空肠喂养。 不能耐受EN时应进行PN支持。 静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mg/dL以下。 呼吸衰竭营养支持原则 对患者进行全面营养评价： 体重变化及各种营养指标测定 营养的摄入量 为改善营养所应用的药物 临床效果评价 营养支持途径选择： 首选胃肠营养（口服、管饲） 肠内营养支持实施中应避免误吸 呼吸衰竭营养支持实施要点 ★合理判断患者的能量需求，避免过度喂养（CO2产生增加） ★营养支持时以脂肪提供50%的非蛋白热量，高脂配方肠内营养（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）有助于减少降低CO2、氧耗和RQ值。 ★过量的蛋白质摄入可因刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。 ★呼吸衰竭患者营养支持时补充磷制剂非常重要。 呼吸衰竭高分解病人能量与蛋白需求 类别 氮丢失（尿尿素氮g/d） 能量需要（BEE+%RME） 蛋白质（g/d） 正常 ＜5 BEE+0 1×体重 轻度 5~10 BEE+0~20 (1~1.2)×体重 中度 10~15 BEE+20~50 (1.2~1.5)×体重 重度 ＞15 BEE+＞50 1.5×体重 几个值得思考的问题 危重病人急需有合理的营养，但常难以达到要求： 营养底物的量、质配比？ 分解激素？ 细胞壁受体？ 细胞内传导系统？ 基因表达？ 生长激素的作用 促进蛋白质合成 促进创伤愈合 促进肠粘膜肠增殖、修复 肠功能代偿的研究 大量小肠切除后，结肠粘膜可以代偿，早期适当的肠内营养能够促进大肠代偿 —— 上海中山医院 实验证明，生长激素、谷胺酰胺与膳食纤维有明显的促进肠粘膜增生代偿的作用 —— 南京军区南京总医院 如何促进肠粘膜屏障功能 实验研究证实早期肠内营养，谷胺酰胺、生长激素有促进肠粘膜细胞增生的作用，改善肠粘膜的屏障功能 当肠功能障碍明显时，输注丙氨酸—谷氨酰胺或甘氨酸—谷氨酰胺双肽制剂也有保护肠粘膜屏障的作用 谷氨酰胺的生理作用 直接供能于胃肠道粘膜细胞，保护肠粘膜屏障 直接供能于淋巴细胞等免疫细胞，增强免疫功能 负责组织间氮的转运 提供氮源 谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用 提高危重病人生存率 纠正危重病人的负氮平衡 增强机体免疫功能 促进蛋白质合成 保护肠道粘膜屏障 降低危重病人死亡率 降低感染等并发症发生率 提高病人的治愈率 应激 (感染、创伤、危重) 病人的支持 营养支持的目的未能达到 营养支持的不应性 不是单纯的营养物质的量、质问题 缺血、再灌注，缺氧导致细胞因子、介质的产生，影响代谢 涉及到细胞膜的接收，细胞内传递与利用的问题 涉及到体内、外激素水平、受体，有关基因表达的问题 营养支持的时机与途径 临床应用的范围还将有扩大，需要的是多中心，大量病例的对比观察，进一步明确营养支持的适应证、方法、常用病种的效果。 危重症营养支持广西医科大学第一附属医院危重症中心谢正福 营