- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
Solicitud de Revisión Médica Independiente
(Division of Workers’ Compensation – 8 CCR §9768.10 Mandatory Form)
Sección para el empleado: El empleado debe llenar esta sección y enviar el formulario al Director Administrativo
Dirección Postal: Dept. of Industrial Relations, Division of Workers’ Compensation, P.O. Box 71010, Oakland, CA 94612-7110
_____________________________________ ________________________________ ______________________________________
Nombre del Empleado(a) Número de teléfono/Fax del Empleado Dirección del Empleado(a)
_____________________________________ ________________________________ ______________________________________
Nombre del Abogado del Empleado(a) Número de teléfono/fax del Abogado Dirección del Abogado
(si corresponde)
Conforme al artículo 4616.4 del Código Laboral, solicito que el Director Administrativo fije una Revisión Médica Independiente a
partir de 30 días de recibir de esta solicitud
Marque una: Solicitud de examen en persona Solicitud de únicamente de revisión del expediente medico (sin examen en persona)
¿Se necesita intérprete para el examen? ______ Si la respuesta es afirmativa, idioma: __________________________________________
Describa diagnóstico y parte del cuerpo afectada: ________________________________________________________________________
Razón para solicitar la Revisión Médica Independiente: Le agradeceremos que explique si la disputa implica el diagnóstico, tratamiento o
alguna prueba (adjuntar páginas adicionales o materiales adicionales, tal como informes médicos, si es necesario):
______
文档评论(0)