心血管系统常见病的药物治疗指南版本—培训课件.ppt

心力衰竭合并心律失常 合并房颤 治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级） Β-B、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级） 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级） 华法林抗凝治疗（I类，A级） 慢性心衰急性加重期 治疗 积极控制心衰恶化的原因 氧疗与通气支持 加强利尿剂的应用 给予适当静脉药物 心力衰竭非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT或者或者CRT-D ） ICD 心脏移植或者人工心脏 心力衰竭非药物治疗 CRT治疗心衰的机理 中重度心衰患者大部分存在心脏电传导-机械收缩方面的不同步。ECG发现，约50%～70%的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗(CRT)就是由此产生的装置。 心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。 心力衰竭非药物治疗 我国的CRT及CRT-D适应症——Ⅰ类适应症：?? 同时满足以下条件： 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左心室射血分数≤35% 左心室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 有过MI或者高危室性心律失常患者建议植 入CRT-D 心力衰竭非药物治疗 心力衰竭非药物治疗 心力衰竭非药物治疗 心力衰竭非药物治疗 心力衰竭非药物治疗 典型病例 宋某，男，58岁，因气促加重，水肿明显入院。入院前2年，在上一层楼后发作过一次呼吸困难，并有踝部水肿，以后症状逐步加重，入院3周后，有一次阵发性夜间呼吸困难，之后只能端坐呼吸。咳嗽有痰，伴重度水肿 有胃溃疡病史4年，风湿性关节炎2年，高血压病史6年，药物疗效欠佳，有糖尿病家族史 目前用药：氢氯噻嗪50mg/d，普萘洛尔80mg×3/d，布洛芬600mg×4/d，雷尼替丁150mg HS，无药物过敏史，未控制饮食 检查结果 身高1.67m，体重78kg，体温正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg 气促、发绀，颈静脉怒张，肝大、肝颈征阳性，心尖位置向左下移位，可闻舒张期奔马律，双肺可闻干湿啰音，四肢及骶部可见明显凹陷性水肿 胸片提示双侧胸膜渗出，心脏明显扩大 超声心动图检查：LVEF=30-40% 讨论题 该病例属于何种心功能不全？属于哪一级？ 他的心衰存在哪些易患因素？ 对他的治疗目标是什么？有何观察指标？ 在药物选择上，首先使用何类药物？有何使用原则？ 对于本病例，该类药物中以哪些药物为好？ 如果单用该类药物效果不佳，可考虑联合哪些药物治疗？各有何优缺点？ 如果发生急性左心衰竭，该如何选择药物？ 他的心衰存在哪些易患因素？ 年龄和血压：58岁，高血压病史 药物因素： 长期用普萘洛尔—非选择性，抑制心脏。具有类似作用的还有：维拉帕米、多种抗心律失常药、蒽环类抗肿瘤药(阿霉素等) 布洛芬：NSAIDs可介导钠潴留和血容量增高。具有类似作用的还有：胍乙啶、甲基多巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮质激素、性激素、甘草等 对于本病例，利尿药物中以哪些药物为好？ 已用较大剂量氢氯噻嗪，疗效不大，且有糖尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿药物，例如呋塞米 呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静脉推注，首剂20mg/d，如果效果不佳，可根据病情增至2~8倍 全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上给2/3量，下午给1/3量 要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾 注意同时使用其他药物治疗 思考题 1．心衰如何定义？ 2．心衰的病因有哪些？ 3．心衰的诱因有哪些？ 4. 各种心衰应如何选药？ * 取消理想血压的说法及临碣高血压 * 19. Hypertens Res. 2004; 27: 703～709 20. 中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》， 53～57 * 心脑血管疾病患者常