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项目编号： ____________（受理单位填写）  填表说明 1、申请海淀区初创期企业股权投资基金跟进和联合投资的合作机构，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式两份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 承 诺 函 根据《海淀区初创期企业股权投资基金跟进和联合投资操作指南》的相关规定，本单位拟申请成为海淀区初创期企业股权投资基金跟进和联合投资合作机构。 我公司郑重承诺，此次为申请与海淀区初创期企业股权投资基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《海淀区初创期企业股权投资基金跟进和联合投资操作指南》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 联系人： 联系电话： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 需提交材料清单 序号 文件名或文件内容 备注 1 基本情况 1.1 申请合作机构简介 （附表1） 1.2 申请合作机构基本情况 （附表2） 1.3 申请合作机构可运用的资本及其他资产情况 （附表3） 1.4 高管人员情况（至少列举3位） （附表4） 1.5 申请合作机构基金管理情况表 （附表5） 1.6 申请合作机构管理基金的投资情况表 （附表6） 1.7 储备海淀区项目情况表 （附表7） 1.8 跟联投推荐项目总表 （附表8） 1.9 跟联投推荐项目情况表 （附表9） 2 附件材料（复印件） 2.1 营业执照副本 2.2 税务登记证 2.3 组织机构代码证 2.4 法定代表人身份证明 2.5 公司章程 2.6. 投资决策机制制度文件 2.7 激励约束和风险控制机制等内部制度文件 2.8 所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件 3 其他所需文件和证明材料 附表1：申请合作机构简介 附表2：申请合作机构基本情况表 申请合作机构名称： 设立日期 组织机构代码 　 工商注册号 税务登记号 　 注册地点 通讯地址 发起机构 网 址 法定代表人 联系电话 手机 身份证号 负责人 联系电话 手机 邮箱 联系人 联系电话 手机 邮箱 企业性质 中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] 企业形式 有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 管理类型 自聘管理团队 [ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写） 委托其他创投企业管理 [ ] 受托机构名称： 委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称： 管理资产 规模(万元) 自有资产 代理其他创投企业资产 代理其他机构和个人资产 合 计 企业职员基本情况 职员总数： 人 高管人员： 人 学历构成 本科以下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.以市场营销为主要从业背景： 人 6.以企业创业辅导及行业分析为主要从业背景： 人 7.在教学和科研机构中从事科技成果转化工作为主要从业背景: 人 8.直接从学校毕业： 人 注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免 重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高