武汉启动会8月28日会议--慢性乙肝规范化诊疗—培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * 感染HBV后，严重的结局是发展成失代偿性肝硬化和肝细胞肝癌。 每年CHB患者中，有2-6% HBeAg(+)的 CHB患者和8-10%的HBeAg(-) CHB患者会进展为代偿性肝硬化。 而代偿期肝硬化发生肝功能失代偿的年发生率为3% ～5% 。 发生失代偿性肝硬化后，预后极差，20-50%发生死亡，7-8%进展为肝细胞肝癌。 * 慢性感染HBV的患者中，在15年内，有超过30%的患者可进展到肝硬化。 而肝硬化的患者中，5年中有23%可进展到失代偿性肝硬化。 一旦进展到这个阶段，死亡率极高。 * * 4006试验是迄今为止肝硬化患者抗病毒治疗最好的双盲、多中心临床研究（规模大，中位时间长）。651例CHB患者按照2：1随机分入LAM组和安慰剂组。研究对象平均 29 岁(± 9.5, SD); 研究中位时间 32 (0-42) 个月。 结果显示：3年内LAM组仅7.8%(34/436)出现疾病进展，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展，LAM治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％。在这里，疾病进展的定义为：Child-Pugh评分增加≥2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡。 3年LAM组3.9%(17/436)发生HCC，安慰剂组则7.4%(16/215)(P=0.047) 发生HCC，使HCC发生风险概率降低了51％ 组织学改善的定义：炎症活动指数较治疗前减少2份以上，而纤维化评分无恶化 * * 肝硬化抗病毒治疗中，需要综合考虑以下因素： 长期治疗 快速、强效抑制病毒 预防耐药发生 安全性好，患者耐受 中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)--代偿期乙型肝炎肝硬化患者:1 LAM 100 mg,每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 ADV 10 mg, 每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能, 应十分慎重.如认为有必要, 宜从小剂量开始, 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III) EASL 2009: 2 干扰素-α可增加进展期肝硬化患者发生败血症和失代偿的危险。但可用于代偿期肝硬化患者的治疗 (A1). 可选用低耐药风险的NUCs类药物（TDF或ETV）(B1). 使用LAM治疗时，需考虑联合ADV或TDF(B1). AASLD 2009: 3 因干扰素有导致肝功能失代偿危险，最好采用NAs治疗 长期治疗易选用TDF或ETV(II-3) * * * Mechanisms of selection and emergence of HBV drug-resistant mutants. The main factors involved in the selection of escape mutants are: (i)the long half-life of hepatocytes and viral cccDNA; (ii) the HBV genome variability leading to a complex viral quasispecies and mutant archiving in cccDNA. The composition of the viral quasispecies evolves over time depending on the selective pressure including antiviral therapy and the host immune response. Escape mutants may then spread in the liver and become the dominant species depending on their fitness (ie, their capacity to replicate and dominate wild-type strain in the presence of antiviral pressure) and the replication space available for their dissemination in the liver. Their selection results in treatment failure. * * * * * * * * * * ADV, adefovir; ETV, entecavir; HBeAg, hepatitis B e antigen; LAM, lamivudine; LdT, telbivudine. However, th