心血管手术的麻醉—培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 大血管手术 * * * * * * * * * * * * * * Dr. Ludwig Rehn ，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr. Ludwig Rehn 写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5 cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏峰和修补的可靠性……” * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。 吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼10—20ug·kg-1）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。 (三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和?受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。 (四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。 (五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与 痉挛。 (六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。 (七)避免和及时处理心律失常。 (八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。 (九)加强监测、及时处理。 第三节 高血压病人的麻醉原则 ?高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征 ?临床上高血压分为二类： 原发性高血压（essential hypertension), 又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension), 症状性高血压 ?血压水平的定义和分类见表： 血压水平的定义和分类（WHO/LSH) 　 类 别 收缩压（sbp) (mmHg) 舒张压（DBP （mmHg） 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血 压 ≥140 ＜90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 ＜90 围术期高血压的危害 心脏意外或并发症发生率↑ 脑卒中发生率↑ 肾功能异常发病率↑ 收缩压每增高10mmHg,心肌缺血发生率增加1.3倍,脑卒中发生率增加0.5倍* 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均 值,（range of the BP through the day)，应排除“白大衣综合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 ?对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降压目标为：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。 ? 对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓 ? 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人 4.麻醉管理比麻醉选择更为重要 ?麻醉期间血压下降不宜超过原来的20% ?预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压 ?避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 ?及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration