居民健康档慢性病管理课件.pptVIP

高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。 （二）糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。 测量空腹血糖和血压、病情评估： （以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测） 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊 ——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 ——评估患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新出现的并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检。具体内容参照《广州市居民健康档案管理服务规范》和《健康体检表》，体检后填写《健康体检表》更新健康档案。表中带*号的有条件时做。 三、服务要求 1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 随访和健康检查完成后，《 2型糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。 考核指标和目标1 指标 公式 目标% 2010 2011 2012 2013及以后 2型糖尿病 患者登记 建档率 年内已登记建档的2型 糖尿病人数/年内辖区 内2型糖尿病患病总人 数×100％ ≥40 ≥60 ≥80 ≥95 2型糖尿病 患者健康 检查率 年内参加健康检查的2 型糖尿病患者人数 /年 内已建档2型糖尿病患 者人数×100％ ≥40 ≥60 ≥80 ≥90 *备注:辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（根据社区卫生诊断报告中糖尿病患病率指标） 考核指标和目标2 指标 公式 目标% 2010 2011 2012 2013及以后 2型糖尿 病患者规 范管理率 按照要求进行2型糖尿 病患者管理的人数/年 内管理2型糖尿病患者 人数×100％ ≥60 ≥80 ≥98,2012年及以后 管理人群 血糖控制 率 最近一次随访血糖达标 人数/已管理的2型糖尿 病人数×100％ ≥35 ≥40 ≥45 ≥50 质量控制 建立居民健康档案的目的是为了利用，档案的完整性、真实性、准确性和连续性直接影响其价值性。 一、成立质量控制领导小组。 二、成立专门机构、专人负责。 三、制定实施计划、管理制度和质量 控制方案。 四、获得街道、居委会支持。 五、开展岗前培训 1. 强化意识 标准化质量管理意识 责任意识 法律意识 环节质量管理意识 严格培训 怎样做好前期物资的准备工作 建档对象的预约 怎样对每一项目进行提问 档案内容的标准化和规范化填写方法 高血压、糖尿病筛查方法等 3.建档和档案质量控制方法 建立档案原则上由2名医务人员完成,一人进行询问,一人进行记录。 专人进行档案质量控制,对全部健康档案进行复核，每居委抽查约50份档案进行电话复核。 六、加强