中医护理文书书写规范—培训课件.pptVIP

* ⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。 * 第二节 手术清点记录单书写要求及格式 5.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。 * 填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 * 第三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间采取的中西医护措施的护理过程的客观记录。记录原则为病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辩证施护。 * 一、病重（病危）患者护理记录书写要求 1. 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 2. 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 * 3.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工