基本医疗保险与商业健康保险合作的思考——以福建省职工大病补充保险为例.pdfVIP

2015 年 12 月 哈尔滨金融学院学报 第6 期 Jo咀rnal of Harbin Finance University 总第 134 期 基本医疗保险与商业健康保险合作的思考 一一以福建省职工大病补充保险为例 李玉水1 ，官孝熙2 (1.福建江夏学院金融学院，福建福州 350108 ;2. 福建省社会医疗保险协会，福建福州 350003) 摘 要:随着我国社会医疗保障体系的完善，广覆盖，低保障的基本医疗保险与低覆盖，高保障 的商业健康保险之间合作不断加强，通过对福建省职工大病补充保险运行分析，商业健康保险与基本医 疗保险之间存在以下问题:筹资机制不可持续、风险控制不足、医疗待遇不统一，保障支付模式与实际疾 病负担不相符。为此，应引导建立职工个人账户结余与重大疾病保险有效衔接的制度、加强风险控制、建 立按照个人疾病负担水平确定补偿标准，打造健康服务理念等措施，促进商业保险与基本医疗保险深入 合作。 关键词:基本医疗保险;商业保险;大病补充医疗保险 中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1 ∞4-9487 (2015) 06 -0057 -04 一、研究背景 实行不同报销比例，对不同层级医疗机构还实行 我国正处在健康转型阶段，据中国疾控中心 差别支付机制等，对于重大疾病参保患者而言，可 有关数据显示，重大疾病正以年均 15% 以上的增 能因此而保障不足甚至得不到保障。以恶性肿瘤 速成为主要疾病。随着医疗水平的提高，更先进 为例，在福建省，治疗费用为 10 万 -40 万元，平均 的治疗手段出现，重大疾病的治愈率逐年增加，但 25 万元，假如患者已被纳人职工基本医疗保险体 医疗费用也在快速攀升。高额的医疗费用与患者 系，可以从现有的基本医疗保险和大病补充保险 制度中报销 70% 左右(属于较高水平)的医疗费 的经济负担能力严重不匹配，使患者承担因病致 贫、因病返贫的重大风险。世界卫生组织将这类 用，患者仍需自付6 多万元费用，加上因病误工收 高额的医疗费用，定义为家庭灾难性医疗支出， 入减少、因病导致非医疗支出增长(如营养费、交 即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本 通费、陪护人员住宿等) ，个人因病要负担的费用 生活费后家庭剩余收入的40%0[1] 显然远超福建城镇居民人均可支配收入为30816. 4 元(2013 年) 0 [2] 因此，如果家中有人罹患重大疾 目前，福建省以基本医疗保险(下文简称医 保)为主体的多层次医疗保障(包括补充医疗保 病，对这个家庭便意味着灾难。 险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等) 商业健康保险(下文简称商保)作为社会 保障重要组成部分，它遵循投保自愿原则，以大数 体系，基本医疗保险的运行原则是广覆盖，低保 定律为主要原理，根据被保险人风险程度的高低 障，定位明确，即保基本，对重大疾病的医疗费 及技保金额的大小决定了保险费的多少，强调权 用保而不包。由于医保制度在医疗待遇中设置 利与义务对等。定位满