主要诊断的选择—培训课件.pptVIP

* * 判断题 5、原发肿瘤伴有转移，不论是否为首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。 答案：错误 6、肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，不论是否为首次就诊，都应选择维持性疗法为主要编码。 答案：错误 7、如果病人在化疗或放疗的治疗期间死亡，应选择肿瘤的诊断为主要编码。 答案：正确 填空题 1、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 为主要编码。 2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以 为主要编码。 3、颅内出血伴随有头部其它损伤，以 为主要编码。 4、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以 为主要编码。 5、人工流产或自然流产伴绝育者，选择 为主要诊断；分娩伴绝育者，选择 为主要诊断。 骨折 颅内损伤 颅内出血 内部损伤 人工流产或自然分娩 分娩的并发症 第二节 疾病诊断的修饰规则 （病案管理分册第193-195页） 一、疾病诊断填写顺序的一般原则 　1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后； 　2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后； 　3.本科疾病在前，他科疾病在后； 　4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，表明病因的疾病在前，症状在后。 二、疾病诊断的修饰规则 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时： 　当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要诊断。 例1: 住院科别：眼科 主要诊断：急性鼻窦炎 其它诊断：白内障 高血压 操作诊断：白内障摘除术 选择：白内障 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时： 例2: 住院科别：耳鼻喉科 主要诊断：癫痫 其它诊断：耳真菌病 选择：耳真菌病 2.当主要诊断栏中并列有几个诊断名称时： 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择接受治疗的疾病为主要诊断。 例1: 住院科别：神经科 主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其它诊断：—— 病人住院时间：5周 选择：葡萄球菌性脑膜炎 例2: 住院科别：普通内科 主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其它诊断：—— （假设）没有关于治疗的资料 选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄” 3.当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时： 如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，就要选择后者为主要诊断。 例1: 主要诊断：血尿 其它诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤 例2: 主要诊断：腹痛 其它诊断：急性阑尾炎 选择：急性阑尾炎 4.诊断的特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。 主要诊断：脑血管意外 其它诊断：糖尿病 高血压 脑出血 例1: 例2: 主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：脑出血 选择：风湿性二尖瓣狭窄 5.主要诊断的取舍 ①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要诊断。 主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其它诊断：—— 例1: 选择：头痛 ②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。 例2: 主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其它诊断：—— 选择：腹痛 ③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的疾病诊断为主要诊断。 例3: 主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 其它诊断：—— 选择：急性胆囊炎 例1：主要诊断 脑外伤术后 其他诊断 症状性癫痫 分析下列诊断 （病历内记载是5年前的手术） 既往史不可以作为主要诊断。 应以症状性癫痫为主要诊断。 例2：入院诊断：颅内占位病变 出院诊断：颅内占位病变 病理报告：颅内表皮样囊肿 出院诊断应为“脑囊肿”。已做手术，并有明确的病理报告时，不可以入