国民年金厚生年金保険船员保険障害给付裁定请.PDFVIP

国民年金・厚生年金保険・船員保険障害給付裁定請求書　　　様式第104号 障害基礎年傘 障害厚生年金・障害手当金 船員保険障害年金・障害手当金 〕　′′′譲脚曳、 ○　＿＿のなかに必要事項を記入してください。 （◆印積には、なにも記入しないでください。） 430002　　82 8品墓室諾詣芸認諾孟芸題品印は不要です。　　、・、・・ぎ付年吊や ※基礎年金番号が交付されていない方は、①、②の「基礎年金番号」欄は記入の必要はありません。 課　 所　 符　 号 進　 達　 番　 号 ①請求者の基礎年金番号 ②配偶者の基礎年金番号 厚年資格 船保資格 記録 不 要制度 作成原因 10 ・20 10・20 厚（） 船（） 国（） 02 大・昭・平　　　　年　　　月　　　日 21・22 21・22 （卦生　年　　月　　日 請 3　　5　　　7 船　 戦　 加 重 末 保 支保 配　　 状 （7リガナ） ⑨性別 求　④氏　名（氏） （名） ⑳苦言 住所の郵便番号　（7リガナノ 者　⑥住　所 過去に加入していた年金制度の年金手帳の記号番号で、基礎年金番号と異なる記号番号があるときは、その記号番号を記入してください。 者 　 求 　 請 厚生年金保険　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国　民　年　金 船　員　保　険 「②配偶者の基礎年金番号」欄を記入していない方は、あなたの配偶者について、つぎの1および2にお答えください。（記入した方は、回答の必要はありません。） 1．過去に厚生年金保険、国民年金または船員保険に加入したことがありますか。○で囲んでください。 あ　　る な　　い 「ある」と答えた方は、加入していた制度の年金手帳の冒己号番号を記入してください。 厚生年金保険 国　民　年　金 船　員　保　険 2．あなたと配偶者の住所が異なるときは、下欄に配偶者の住所および性別を記入してください。 住所の郵便番号　住（7リ珊 l 2 男 女 性 別 所 関 機 払 支 1 ⑦ 関 機 融 金 コ　ー　ド 銀行（7リガナ） 預金通帳の記号番号