慢性B型肝炎的药物治疗指引简荣南教授.PDFVIP

臨床建議事項: 基於上述之背景資料，針對慢性 B型肝炎治療的建議事項如下: 慢性 B型肝炎的藥物治療指引 簡榮南教授 長庚紀念醫院基隆分院肝病研究中心 建議的証據等級為: Ⅰ.至少一個設計精良的隨機對照研究 Ⅱ.設計精良的追蹤或病例對照研究 Ⅲ.病例系列、病例報告或有瑕疵的臨床研究 Ⅳ.專家臨床經驗的意見，記述型研究或專家會議的報告 一般性的處置 在治療之前需有完整的病人評估，並且 需包括肝臟生化學檢查，血球 的數目及 B型肝炎病毒( hepatitis B virus ; HBV)的繁殖狀態，除了針 對肝病的藥物治療之外，與病人詳細討論是十分重要的，甚至於是決 定治療是否成功最關鍵的一環，這些需包括 HBV的感染性及傳染途 徑、家庭成員如何避免感染的方法，個人的生活行為如飲食習慣、飲 酒及日常活動的注意事項，避免會遭受其它病毒重疊感染的危險行為 及預防，長期追蹤檢查及適時抗病毒治療的重要性，每種可能治療方 式的好處及危險，優點及缺點、價格及可能遭受的問題，在開始治療 前詳細的評估及以個人化為基礎的考量是絕對需要的。 建議一: 在考慮藥物治療前，應有完整的評估及建議(Ⅳ) 治療的指示: 目前的資料顯示，肝功能正常的病人對所有藥物的反應均很差，因 此，這一組的病人目前不建議治療，但建議在第一年每三個月追蹤一 次，第二年起，若是 B型肝炎病毒 e型抗原( hepatitis B e antigen; HBeAg)陽性則每三個月追蹤一次，若是 HBeAg陰性則建議每6 個 月追蹤一次，對 HBV感染者，若是肝癌的高危險群(40 歲以上的男 性、肝硬化或家族有肝癌史)，需每 3-6 個月施行肝癌的篩檢包括血 清胎兒蛋白及腹部超音波檢查，另外病人有活躍的 HBV 繁殖複製 (HBeAg陽性及/或 HBV DNA陽性)及血清 alanine aminotransferase (ALT)值上升時，應該考慮抗病毒治療，治療前建 議先施行肝生檢，一方面可知道肝臟纖維化的程度、肝小葉發炎壞死 的等級及排除其它可能造成 ALT值上升的原因。 建議二: 除了肝臟已有嚴重纖維化及合併病毒血症的患者外，病人之 ALT值 持續正常或輕微的上升，不建議治療，但需每3-6 月施行一次肝癌篩 檢(Ⅰ) 何時開始治療 假如病人的 ALT值上升持續高於正常值上限的2 倍，超過二個月以 上，可以考慮治療，假如病人 ALT值從正常或輕微異常開始持續上 升或上升值已超過正常值上限的五倍，此急性發作可能造成嚴重型肝 炎，甚或肝臟代償不全，必需小心追蹤，特別是病人有明顯的肝臟纖 維化時，追蹤必須每星期或每二星期一次，追蹤項目必須包括血清膽 紅素值及凝血酶原時間，治療必須及時以防止肝臟代償不全的發生或 惡化，反之，如此之急性發作也可能造成自發性的 HBeAg血清轉換， 然後停止肝病的進行，因此如果沒有肝臟代償不全的疑慮，任何急性 發作均可以小心觀察三個月，若無自發性的 HBeAg血清轉換的跡 象，則可考慮抗病毒治療。 建議三: 血清 HBV DNA陽性(每毫升大於 10 5 個複製體)及 ALT值大於正常值 上限的二倍，應考慮治療(Ⅰ)。假如即將或已經發生肝臟代償不全 時，愈快治療愈好(Ⅱ)。此外則建議觀察 3 至 6 個月(Ⅱ)。 治療藥物或治療策略的選擇: 目前很多藥物尚無長期持續之病毒抑制或清除的資料，因此小心考量 可能的治療反應、病人的年齡、肝病的嚴重度、治療可能發生的副作 用及併發症是很重要的，使用傳統型或長效型干擾素治療產生的持續 病毒抑制是比干安能、干適能、貝樂克及喜必福高，而且其治療的期 間較固定，可惜的是干擾素治療有較明顯的副作用，必須嚴密追蹤， 除了病人已發生肝臟代償不全，否則傳統型干擾素、長效型干擾素、 干安能、干適能、貝樂克及喜必福均可作為第一線治療藥物，致於選 擇何種藥物，必需根據肝病的嚴重度、肝功能的狀況、藥物作用的速 度、副作用、藥物的價格及病人想要的選擇，因人而異而治療就有所 不同。 對於病毒量很高的病人(不論 HBeAg陽性與否)，同時 ALT值超過正 常值上限的五倍，建議選用干安能 、貝樂克及喜