如何书写护理个案—培训课件.pptVIP

* 护理评价--重审护理计划 ◆所收集的基础资料是否真实、全面、准确？ ◆护理诊断是否正确？ ◆预期目标是否合适？ ◆护理措施是否有针对性且得到有效落实？ ◆服务对象及家属是否积极配合？ ◆病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性？ * 护理评价--重审护理计划 ◆对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能： （1）停止 （2）继续 （3）取消 （4）修订 * 护理评价—分类 分 类 时评价及 阶段评价 最终评价 护士实施护理程序的每一个步骤或每一项护理措施后，根据服务对象的反应及病情变化进行评价。 主管护士进行一个阶段的工作之后进行的评价。 服务对象出院、转科或死亡后的总体评价。 * 护理个案的基本格式 要求： ①字体 标题：宋体2号 正文：宋体五号 护理诊断：字体加粗 ②行距：单倍行距 ③标题下签署姓名 * 专科体格检查 ◆循环系统：胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪等。 ◆呼吸系统：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。痰液的色、质、量的变化等。