护理评估—培训课件.ppt

患者入院评估 普外三科：曲艳娇 护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 护理评估 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 评估的最终结果是形成护理诊断。 首次评估的要求：全面。 目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。 　　 评估的对象 所有新入院的病人 评估内容 按人的生理—心理—社会模式 戈登的11个功能性健康型态模式 介于两者之间的模式 评估内容 入院评估表 评估内容 问诊：一般资料、主诉、现病史、既往史、营养与代谢型态、活动与运动型态、睡眠、感知认知、健康管理等。 体检检查 心理与社会评估 初步护理诊断 书 写 要 求 入院病人评估应由责任护士或值班护士在病人入院后24小时内完成。 评估表必须由护士通过交谈、观察、体格检查、查阅记录集诊断报告等方式取得病人各项健康资料，经评估而逐项填写。 填写要求无漏项 建议按照（时间）由近及远、（病情）由急到缓、（病史资料）从重点到一般的原则进行询问和记录，即主诉-现病史-日常生活状态-既往史-婚姻史-家族史-系统回顾-心理评估-社会评估。 资料收集方法 交谈 观察 体格检查 查阅相关资料：病历、辅助检查 问诊的方法与技巧 问诊环境须安静、舒适、具有私密性，消除病人紧张不安的心情。 礼节性交谈，先作自我介绍，说明问诊的目的，并向患者作病史保密的承诺。 有层次、有顺序，问诊一般从主诉开始。开放式的提问，耐心倾听病人的陈述。 避免诱导性提问。 问诊过程中，对病人始终持关切的太多，对其陈述表示理解、认可和同情，不可采用责怪性语言。同时注意非语言的沟通，如目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。 避免医学术语。 病例 张某，男70岁；2013年12月10日入院，由轮椅推入病房，患者主诉周身乏力，双下肢水肿，尿中多泡沫，夜尿频，偶发小便失禁，大便干，有脑梗塞病史。入院时，作为责任护士应该如何正确评估？ 病例分析 患者潜在存在 皮肤问题 安全问题 皮肤评估 潜在褥疮评估表 乏力 水肿 脑梗塞史 分数提示 ≥ 10 分，提示患者不易患褥疮 ≥15分，提示较易患褥疮 ≥ 20分，提示极易患褥疮，需要进行连续性评估，每周评估一次 护理评估中存在的问题 缺乏护理诊断知识 不重视护理体格检查在护理评估中的应用 思维局限 缺乏沟通与交流的技巧 对策 提供以护理评估为基础的知识培训 认识护理评估的重要性 加强护士评判性思维的培训 加强护士交流技巧的培训 建立护理分级标准 要 求 资料收集完整准确 体格检查系统全面 评估方法规范性 评估资料完整性 阳性资料准确性 质量控制有效性 总 结 如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。